Практики сохранения здоровья в контексте культуры

На правах рукописи

БЕНДИНА Ольга Александровна

ПРАКТИКИ СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

В КОНТЕКСТЕ КУЛЬТУРЫ

Специальность 22.00.06 – Социология культуры

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата социологических наук

Саратов 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный

технический университет»

Научный руководитель:	доктор философских наук, профессор Михель Дмитрий Викторович
Официальные оппоненты:	доктор социологических наук, профессор Андриянова Елена Андреевна
	доктор социологических наук, профессор Понукалин Алексей Алексеевич
Ведущая организация:	Институт социологии РАН, г. Москва

Защита состоится « 28 »мая 2009 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 212.242.03 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный технический университет» по адресу: 410054, Саратов, ул. Политехническая, 77, Саратовский государственный технический университет, корп. 1, ауд. 319.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский государственный технический университет».

Автореферат разослан « 28» апреля 2009 г.

Автореферат размещен на сайте Саратовского государственного технического университета www.sstu.ru « 28 » апреля 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета В.В.Печенкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность диссертационного исследования. Здоровье традиционно было важным аспектом человеческой идентичности и элементом культуры. Признавая здоровье одним из высших благ, люди всегда стремились сохранить его, накапливая необходимые знания и опыт. В повседневности они служили основой для выживания индивидов и обществ. Процесс разделения труда, научный прогресс и возникновение государства современного типа привели к установлению монополии на такие знания в сфере компетентности профессионалов. Рождение госпитальной медицины в XIX в. и формирование национальных систем здравоохранения в ХХ в. закрепили сложившийся порядок, при котором трансляция идей, представлений, знаний и культурных норм сохранения здоровья стала соотноситься исключительно с медицинскими практиками, а здоровье индивидов, как и общественное здоровье, стало рассматриваться как предмет попечения с позиций научно-медицинского знания. В СССР, где был установлен прочный союз между государственной властью и элитой медицинского сообщества, такой порядок нашел свое воплощение в медицинской системе эксклюзивного (монополистического) типа.

Распад СССР и сопровождающий его системный кризис затронули все социальные институты, привели в движение новые социальные силы, способствовали глубоким трансформациям в сфере культуры. В начале 1990-х гг. в стране сложилась ситуация, когда забота о здоровье индивидов, фактически, стала делом их самих. В национальном масштабе параметры общественного здоровья крайне ухудшились. На фоне растущей смертности и снижения рождаемости, роста заболеваемости и травматизма, сокращения продолжительности жизни населения в целом многие специалисты и государственные деятели обоснованно забили тревогу. Кроме констатации социально-экономических и социально-политических причин, породивших такую ситуацию, они обратили внимание на некоторые процессы в культуре, дополняющие эту картину, в частности, на утрату навыков «самосохранительного поведения» у многих слоев населения. Было указано, что начавшаяся коммерциализация учреждений здравоохранения и растущая социальная дифференциация и неравенство еще больше драматизировали ситуацию. Тем не менее, некоторые культурные тенденции остались за пределами внимания.

В последние два десятилетия в России социокультурные нормы сохранения здоровья изменились, начался настоящий ренессанс различных форм так называемой «альтернативной медицины», и трансляция знаний, идей и представлений о сохранении здоровья перестала быть только делом медиков. Начал формироваться особый сектор экономики, специализирующийся на оказании помощи в вопросах сохранения здоровья и профилактики болезней. Качество услуг на нем часто крайне низкое, но во многих случаях вполне сопоставимо с качеством услуг в сохранившихся бесплатными секторах государственного здравоохранения. При этом модель взаимоотношений между «альтернативными» целителями и их клиентами обычно выглядит более выигрышной на фоне до предела формализованных практик работы с пациентами в государственных медицинских сервисах. Таким же образом стала выглядеть и ситуация в коммерческих медицинских учреждениях. В различных формах происходит «социальное пробуждение» пациентов. Многие люди уже не удовлетворены традиционным медицинским патернализмом и стремятся к партнерскому участию в деле сохранения их собственного здоровья. Активность в этих вопросах порождена и растущими социальными запросами на здоровье, присущими распространяющейся идеологии потребления.

Катастрофическое ухудшение общественного здоровья, выраженное в количественных показателях, соседствует с ростом социальной активности в сфере сохранения индивидуального здоровья. Последнее характерно не для всего населения, а лишь для тех социальных групп, которым удается избегать крайней бедности. Во многих странах Европы, Северной Америки и Дальнего Востока практики сохранения здоровья уже стали делом большинства населения и приобрели вариативные формы (регулярное самонаблюдение, посещение специалистов, знание своих диагнозов, отказ от вредных привычек, внимание к питанию, потребление БАДов, занятия спортом и фитнесом). В России такие практики часто менее многочисленны, но процесс их пролиферации все же идет.

Исследовать какие представления о здоровье и болезни, правила взаимодействия между клиентами и специалистами существуют, как формируется пространство конструирования культуры самосохранения с позиций социологии крайне важно.

Степень научной разработанности проблемы. Проблематика практик сохранения здоровья, без сомнения, входит в предметную область социологии культуры. Проблемы подобного рода изучаются также в таких областях, как социология деятельности и социология потребления, а, кроме того, в связанных с ними социологии медицины и здоровья, социальной и медицинской антропологии, теории и практике социальной работы. В отечественной науке исследования здоровья, нетипичности, культуры самосохранения начались относительно недавно и продолжают развиваться.

В зарубежной социологии проблема практик сохранения здоровья развивается на почве исследований, берущих начало в первой половине ХХ в., когда М. Вебер начал обсуждать вопрос о природе социального действия, а Э. Дюркгейм наметил подходы к ней в концепциях разделения труда, социальной солидарности и социальной аномии. Г. Зиммель показал, что вследствие разрыва между «субъективной» и «объективной культурой», многие знания, в том числе медицинские, переходят в исключительное достояние специалистов. Т. Парсонс постулировал возможность сохранения социального равновесия через механизм социального контроля, в осуществлении которого принимают участие и службы здравоохранения в целом, и медики на своих рабочих местах в частности. Избыточность социального контроля в деятельности современных медицинских сервисов проанализировали П. Бурдье, И. Иллич, В. Наварро, Э. Оукли, Б. Тернер, М. Фуко, заложив тем самым основы для теории медикализации общества, выразившей радикально-критический взгляд на практику охраны здоровья на институциальном уровне.

Перенос исследований на микросоциальный уровень открыл новые возможности для теоретической проработки проблематики сохранения здоровья. Г. Гарфинкель указал на важность осмысления рациональности повседневной жизни, а Ю. Хабермас – «коммуникативной рациональности». Э. Гидденс показал важность изучения действий индивидов «в тени» социальных структур, М. Фуко совершил поворот к изучению практик «заботы о себе» и «управления собой», а И. Гофман показал, что собственной рациональностью обладают не только обладатели власти и знания, но и группы, формально лишенные их, в частности пациенты больниц.

В 1980-е гг. вслед за «антропологическим поворотом» и активизацией феминистских и гендерных исследований в социальных науках начался бурный рост исследований, посвященных «невидимым» и «безмолвным» героям и героиням общества. Н. Джюсон, Р. Портер, Ю. Шлюмбом указали на важность изучения стратегий поведения пациентов, обратив внимание на превратности исторической динамики пары «врач-пациент». В рамках социальной и медицинской антропологии активизировались исследования «альтернативных» практик врачевания и профилактики болезней (А. Клейнман, М. Ласт, Г. Линквист, Н. Шейпер-Хьюз), а в сфере медицинской социологии наметился переход к «социологии здоровья и болезни» (Дж. Ритцер, К. Эрцлиш). Реформирование институтов здравоохранения на Западе, вызванное экономическим кризисом, распространение эпидемии СПИД и начавшийся бум на здоровый образ жизни в последующие годы способствовали переносу внимания социологов на быстро растущие социальные практики самосохранения, охватившие различные слои общества. С позиций социологии потребления был описан новый феномен – «рынок здоровья» (Д. Армстронг, Ж. Бодрийяр, М. Стейси, М. Фитцпатрик), которому обнаружились исторические соответствия в прошлом, когда заботой о здоровье индивида занимались не только врачи, но и аптекари, знахари и другие многочисленные специалисты (Х. Кук, Р. Портер, К. Тиммерман).

В отечественной социологии проработка аналогичных вопросов была начата первоначально в рамках социологии медицины (Ю.П. Лисицын, А.В. Петленко, А.В. Сахно, Л.П. Семенова, К.Н. Хабибуллин, Г.В. Царегородцев). В последующем развернулись дискуссии по вопросу о «самосохранительном поведении» (А.И. Антонов, И.В. Журавлева, В.М. Медкова, Л.С. Шилова). Некоторые исследователи предприняли попытку трансформации медицинской социологии в социологию здоровья, демонстрируя стремление следовать зарубежному опыту (Е.В. Дмитриева, В.П. Култыгин, Р.С. Иванов). С позиций различных направлений социологического знания начали обсуждаться вопросы о судьбах отечественного здравоохранения в период реформ (Н.С. Григорьева, И.А. Захаров, А.В. Решетников, И.М. Шейман, С.В. Шишкин), о социальном неравенстве и доступности медицинской помощи разным группам населения (О.Е. Артамонова, Д.В. Зайцев, Э.К. Наберушкина, Н.Е. Тихонова, Е.Р. Ярская-Смирнова), о социальной коммуникации по поводу здоровья и роли пациентов в ней (Н.Л. Антонова). Начались исследования социокультурных аспектов «альтернативных» медицинских практик (О.А. Волкова, О.А. Григорьева, Т.А. Самарская, Г.А. Тепер), были раскрыты новые социальные контексты здоровья, болезни, помощи, профилактики (Е.А. Андриянова, Г.А. Кабакова, Д.В. Михель, А.А. Чернецкая). Стал возрастать поток исследований, посвященных осмыслению форм социальной активности пациентов и социокультурных контекстов их действий, нацеленных на защиту своих прав и интересов (Дж.В. Браун, В.А. Мансуров, Л.С. Мельникова, Л.В. Панова, Н.Л. Русинова, Е.Р. Ярская-Смирнова).

Признавая значение указанных исследований в анализе социальных процессов и культурных тенденций, характеризующих практики сохранения здоровья в современный период, необходимо признать, что в отечественной социологии данная проблематика еще только начала разрабатываться, а многие вопросы, связанные с ней, требуют дальнейшего обсуждения. Недостаточно изучены социокультурные основания и механизмы производства и воспроизводства знаний о сохранении здоровья, социальные субъекты, воплощающие эти знания на практике, характер и содержание основных проблем, возникающих между ними в процессе социального взаимодействия.

Целью диссертационной работы является социологическая интерпретация сложившегося в рамках современного общества комплекса практик, нацеленных на сохранение здоровья. Для достижения поставленной цели выдвигаются следующие задачи:

1) обобщить существующие в отечественной и зарубежной социологии теории и методологические подходы к изучению проблемы сохранения здоровья, концептуализировать и систематизировать практики сохранения здоровья в качестве объекта социологического исследования;

2) раскрыть социальные и культурные причины изменений способов сохранения здоровья в условиях трансформации современного российского общества и дать теоретическое описание возникающей вследствие этого социальной структуры;

3) осуществить анализ социальных представлений, касающихся характера взаимоотношений между субъектами, вовлеченными в практики сохранения здоровья, используя для этого материалы анкет, фокус-групп и интервью с лицами, пользующимися услугами лечебных учреждений и практикующих народных целителей;

4) разработать инструментарий и провести оригинальное исследование с применением качественных методов (наблюдение, интервью) для изучения практик сохранения здоровья, провести вторичный анализ данных исследования Фонда общественного мнения и проинтерпретировать эмпирическую базу проекта «Динамика социального и профессионального статуса специалистов традиционной медицины в России»;

5) проанализировать картину социальных взаимоотношений между медицинскими специалистами и посетителями лечебно-профилактических учреждений, а также динамику их социальных ролей и статусов, используя материалы фокус-групп и интервью с ВИЧ-инфицированными пациентами;

6) рассмотреть картину социальных взаимоотношений между специалистами альтернативной медицины и их клиентами, проинтерпретировав материалы интервью с сельскими жителями, фокус-групп.

В качестве объекта исследования выступает комплекс практик сохранения здоровья в контексте современной культуры, в качестве предмета - социальные отношения по поводу сохранения здоровья между специалистами и их клиентами и связанные с ними социальные представления.

Теоретико-методологическая основа диссертации. Центральная идея диссертации состоит в том, что среди различных видов социальной деятельности в условиях современного динамично развивающегося общества особую роль играют практики, нацеленные на сохранение здоровья. Разработка проблематики практики сохранения здоровья осуществлена с опорой на теорию социального действия (М. Вебер) и теорию социальных и культурных практик (П. Бурдье, М. Серто, М. Фуко). Социальные отношения по поводу здоровья и болезни анализируются с опорой на труды Т. Парсонса, И. Гофмана, Д. Михеля, М. Ривкин-Фиш, К. Эрцлиш. Социальная феноменология рынка здоровья разворачивается с опорой на разработки Д. Армстронга, Р. Портера. При концептуализации основного понятия диссертации применялись научные труды западных и отечественных социологов, работавших в области социологии здоровья и болезни (Н. Джюсон, Е. Дмитриева), социологии медицины (М. Берто, Ф. Моссэ, М. Стефан, М. Фитцпатрик), социальной и медицинской антропологии (Л. Берк, С. Броучек, Г. Кабакова, Н. Шейпер-Хьюз), социальной истории медицины (У. Байнум, Дж. Пикстоун, Р. Портер, Ш. Уоттс). Использование общесоциологической методологии позволило проинтерпретировать эмпирические данные, создать типологию потребителей услуг официальной и альтернативной медицины, проанализировать картину социальных отношений между специалистами и их клиентами и связанные с ними социальные представления. Методология прикладного исследования и инструментария базируется на разработках Г. Батыгина, Н. Девятко, П. Романова, В. Семеновой, В. Ядова, Е. Ярской-Смирновой.

Эмпирическую базу диссертационной работы составляют результаты социологического исследования практик сохранения здоровья, в ходе которого проведены полуформализованные интервью с потребителями услуг по сохранению здоровья (N=31, 2007 г, среди которых N=15 с ВИЧ-позитивными женщинами, 2008 г, собранные в рамках индивидуального проекта «Подходы к проблемам ВИЧ/СПИДа и охраны общественного здоровья в Российской Федерации, опирающиеся на местное самоуправление: аспекты гендера и сексуального здоровья», Исследовательский совет в области общественных наук); фокус-группы N=9 (Сыктывкар, Саратов, 2007 г.), полученные в ходе проекта «Динамика социального и профессионального статуса специалистов традиционной медицины в России», в рамках гранта РГНФ 05-03-03449а, руководитель В.А. Мансуров, руководитель саратовской группы Е.Р. Ярская-Смирнова. Для достижения наибольшей достоверности диссертационного исследования проведен вторичный анализ данных Фонда общественного мнения (N=1500, 2002 г.) Сочетание качественных и количественных методов позволяет выявить не только общие тенденции изменения в сфере здоровья, но и понять их причины.

Основная гипотеза исследования. Специалисты и их клиенты, вовлеченные в практики сохранения здоровья, обладают разными ресурсами, формируя «группы сильных» (профессионалы) и «группы слабых» (клиенты). Они действуют на основе моделей, которые навязываются профессионалами, но оспариваются акторами, обращающимися к ним за помощью. Стратегическая цель последних – не только получить желаемую услугу и терапевтический эффект, но и добиться доверительных отношений, позволяющих им сохранить социальный статус, существовавший до вступления в отношения с профессионалами («сильными группами»).

Научная новизна диссертации заключается в постановке, обосновании и решении задач социокультурного анализа практик сохранения здоровья в современной России и может быть сформулирована следующим образом:

1) обобщены существующие в отечественной и зарубежной социологии методологические подходы к изучению проблемы сохранения здоровья, уточнены и систематизированы основные идеи теории практик в контексте изучаемой проблематики;

2) впервые осуществлена социологическая концептуализация феномена практик сохранения здоровья и представлена их систематизация применительно к ситуации трансформирующегося российского общества;

3) представлена новая социологическая интерпретация рынка здоровья, а его агенты, их социальные роли и статусы рассмотрены в контексте процессов коммерциализации институтов здравоохранения, появления народного целительства и усиления идеологии консьюмеризма;

4) осуществлен авторский анализ социальных представлений лиц, пользующихся услугами лечебных учреждений и практикующих народных целителей, относительно «ортодоксальной» и «альтернативной» медицины;