Особенности самосознания больных в ситуации предельного витального риска

На правах рукописи

Никольская Наталья Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ САМОСОЗНАНИЯ БОЛЬНЫХ В СИТУАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОГО ВИТАЛЬНОГО РИСКА

19.00.01 – общая психология,

психология личности, история психологии

19.00.04 – медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата психологических наук

Москва – 2012

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии Института психологии им. Л.С. Выготского федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный гуманитарный университет» (РГГУ)

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор, ЖИЛЯЕВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ
Официальные оппоненты:	КАБАРДОВ МУХАМЕД КАНШОБИЕВИЧ доктор психологических наук, профессор, ФГНУ «Психологический институт» РАО, заведующий лабораторией дифференциальной психологии и психофизиологии
	ТВОРОГОВА НАДЕЖДА ДМИТРИЕВНА доктор психологических наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой педагогики и медицинской психологии
Ведущая организация:	Московский городской психолого-педагогический университет

Защита состоится « 29 » ноября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.198.10, созданного на базе РГГУ по адресу: 125993, ГСП-3, Москва, Миусская пл., д. 6, корп. 7, ауд. № 273.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РГГУ по адресу:
125993, ГСП-3, Москва, Миусская пл., д. 6, корп. 6.

Автореферат разослан « 26» октября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Жиляев А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Переживание смерти в ситуации витального риска является одним из самых тяжелых переживаний для самосознания личности. Особое значение для личности приобретает период ожидания смерти, когда человеку известно о ее неизбежности, но наибольшее психологическое напряжение связано с существованием в состоянии осознания этой неизбежности. В культурно-исторической традиции отражено позитивное значение внезапной смерти, восприятие ее как блага, и предпочтительности в сравнительной оценке с длительным угасанием и осознанием приближения исхода.

Особой психологической проблемой являются изменения самосознания в ситуации предельного витального риска (Выготский Л.С., 1983; Рубинштейн С.Л., 2002; Чеснокова И.И., 1977; Столин В.В., 1983; Кон И.С., 1984; Налчаджян А.А, 1988). В числе таких ситуаций отдельное место занимают заболевания человека, которые в самосознании личности представляются как состояния предельного витального риска. Больной знает, что его заболевание является терминальным, а следовательно, пожизненным и потенциально несущим витальную угрозу. Длительное пребывание личности в ситуации осознания предельного витального риска связано с переживанием еще не свершившегося, но неизбежного исхода, которое отражено в самосознании (Василюк Ф.Е., 1984). Соответственно, существуют два вида понимаемых личностью задач: максимального снижения воздействия фактора витального риска для сохранения жизни и / или повышения ее качества.

На сегодняшний день перечень состояний предельного витального риска расширяется. Новые радикальные здоровьесберегающие методы помощи пациентам с соматическими болезнями, к которым относится трансплантация органов, позволяют лечить жизнеугрожающие заболевания, еще недавно не оставлявшие пациентам шанса на выживание. Трансплантация органов предоставляет возможность личности самореализовываться в дальнейшем в результате спасения жизни одних, как при заболевании печени, или расширении системы жизненных выборов других, как при заболевании почки. Последнее означает, что после органозамещающей операции личность может активно принимать участие в социально-общественной стороне жизни и занимать определенные социальные роли, вместо пребывания на многочасовых практически ежедневных поддерживающих процедурах диализа.

Появление современного данного хирургического метода помощи людям с жизнеугрожающими заболеваниями обусловливает возникновение новой, пока еще мало изученной психологической реальности, с которой приходится сталкиваться личности больного, и которую ему предстоит психологически пережить. Этот факт определяет актуальность и необходимость исследования особенностей самосознания трансплантированных пациентов, опосредующих способы психологического совладания с критической ситуацией предельного витального риска, при этом не ограничиваться лишь экстраполяцией наработанных в традиционных подходах к изучению самосознания тяжело больных людей (Марилова Т.Ю., 1984; Тхостов А.Ш., 1980; Тхостов А.Ш., Степанович А.Д., 1987; Николаева В.В., 1987) взглядов на проблематику данной области.

После трансплантации сохраняется необходимость перестройки самосознания и выработки стратегий совладания со сложными задачами дальнейшего взаимодействия со своим заболеванием. Пациенты вынуждены пожизненно принимать препараты для снижения иммунитета и придерживаться других рекомендаций с целью избегания отторжения пересаженного органа и установления контроля над болезнью (Готье С.В., 2008). Представления о возможности существования после операции без каких-либо ограничений являются ложными в структуре внутренней картины болезни личности как продукта самосознания, и связанными с ощущением мнимого субъективного благополучия. Такие психологические факторы служат одной из причин возникновения трудностей (Лурия Р.А., 1977; Буль П.И., 1974; Жиляев А.Г., 1999) в оказании психологической помощи соматическим больным.

Исходя из этого, существует актуальная потребность в увеличении психологического благополучия и здоровья трансплантированных пациентов после операции (DiMartini A.F., et al., 2008; Feurer I.D., et al., 2007; Danovitch G.M., 2010). Построение психологической консультативной работы на основании диагностированных особенностей самосознания пациентов с заболеванием предельного витального риска, служащих опорными пунктами психокоррекционной работы, увеличивает эффективность достижения целей адаптации пациентов к новым условиям взаимного сосуществования личности и болезни для сохранения социальной активности и трудоспособности.

Целью работы становится изучение особенностей самосознания больных, нуждающихся в операции по трансплантации органов, которая сопряжена с предельным витальным риском (ПВР) заболевания.

Объект исследования – переживания и личностные особенности пациентов при трансплантации органов.

Предмет исследования – различия в особенностях самосознания у пациентов с трансплантацией печени по витальным показаниям и пациентов с трансплантацией почки с целью расширения жизненных возможностей.

Гипотеза:

Разные ситуации болезни, 1) требующие жизнеспасающего органозамещающего вмешательства (когда нет других возможностей сохранить больным жизнь) и 2) связанные с выбором трансплантации для улучшения своего положения и расширения жизненных возможностей (когда существуют альтернативные способы поддержания жизни, но занимающие значительную часть жизненного времени), формируют специфичные особенности самосознания. В связи с этим выделяются два вида субъективных переживаний личности и осознания своего положения. Первый связан с восприятием и оценкой личностью операции как психотравмирующего фактора, с которым необходимо справиться. Второй – с восприятием операции как приносящей благополучие, позволяющей увеличить жизненные возможности. Это обусловливает особенности самосознания в каждой группе больных.

Задачи:

1. Провести теоретическое и методологическое исследование психологических подходов к изучению самосознания, представить обзор основных результатов исследования особенностей личности больных с заболеваниями предельного витального риска.
2. Разработать методический комплекс для изучения компонентов и механизмов самосознания трансплантированных пациентов.
3. Эмпирически исследовать особенности самосознания людей, решившихся на трансплантацию органов и обнаружить факторы, препятствующие способности личности психологически пережить эту ситуацию.
4. Провести сравнительный анализ результатов исследования личностных особенностей пациентов с трансплантацией печени и почки для выявления специфических внутриличностных переживаний больных относительно ситуации предельного витального риска, сопряженного с возможной трансплантацией.
5. Описать констелляцию особенностей самосознания пациентов и отношение к ситуации необходимости трансплантации при разной степени витального риска.

Методологическая и теоретическая основа исследования: включает в себя общепсихологические положения культурно-исторического подхода о психических новообразованиях личности в результате особой ситуации жизнедеятельности взрослого человека (Л.С. Выготский); принципы отечественной психологической школы изучения и анализа феномена в его развитии, в том числе в рамках исследования личности (А.Н. Леонтьев, С.Л. Рубинштейн, Б.В. Зейгарник, А.Г. Асмолов, Б.С. Братусь); положения о самосознании как процессе самопознания личности в болезни и саморегуляции поведения по разрешению такой ситуации (И.И. Чеснокова, В.В. Столин); концепция внутренней картины болезни (Р.А. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов и др.); представления о переживании как внутренней работе личности по психологическому переживанию критических, стрессогенных жизненных событий, связанных с витальной угрозой (Ф.Е. Василюк), основанные на общепсихологической теории деятельности А.Н. Леонтьева; концепция совладания с экстремальными жизненными условиями (R. Lazarus).

Научная новизна. Проведено исследование особенностей самосознания пациентов с предельной витальной угрозой болезни в качественно новой сфере помощи им, связанной с появлением современного метода лечения – трансплантацией органов, который позволяет поддерживать жизнь пациентов при заболеваниях, считавшихся раньше не совместимыми с жизнью. Выделены два типа самосознания пациентов при разных показаниях к трансплантации органов (жизнеспасающей или жизнеулучшающей) внутри модели предельного витального риска.

В работе представлена оригинальная экспериментально-исследовательская модель изучения особенностей самосознания людей, нуждающихся в трансплантации органов по витальным показаниям, и тех, кому операция по пересадке предоставляет расширенные жизненные возможности при наличии альтернативного лечения по поддержанию жизни.

Предложен специализированный психодиагностический комплекс, позволяющий исследовать особенности самосознания личности в до- и постоперационный период и выявлять мишени для коррекционной психологической работы в подготовке к трансплантации и проведении реабилитационных мероприятий после.

Теоретическая значимость. Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении накопленных в психологической науке представлений о личностных характеристиках тяжелых соматических больных новыми данными, позволяющими уточнить специфику самосознания в ситуации предельного витального риска.

Практическая значимость. Использование предлагаемого в работе методического аппарата в диагностических целях позволит своевременно выявлять факторы, препятствующие успешной психологической адаптации личности к операции по трансплантации органов. Построение консультативной психологической работы, до трансплантации органов и на всех этапах лечебного и реабилитационного процессов после, с учетом выявленных особенностей самосознания личности в такой ситуации, которая в ряде случаев сопряжена с предельным витальным риском, увеличивает эффективность психологического сопровождения пациентов трансплантологической клинике.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Переживание личностью ситуации предельного витального риска опосредовано особенностями самосознания.
2. Существуют различия в восприятии личностью операции по трансплантации органов в целях спасения жизни и в целях улучшения качества жизни.
3. Отношение к жизнеспасающей операции по трансплантации органов при ПВР заболевания является конфронтационным, связывается с внешне направленной агрессией, определяет повышенные требования к процессам совладания с болезнью и вызывает психологическую дезадаптацию личности.
4. Трансплантация органов, не связанная с непосредственной витальной угрозой, представлена в самосознании личности как снижающая психологическое неблагополучие после операции, восстанавливающая психологическую автономию, что соответствует ее целям увеличения жизненных возможностей по сравнению с альтернативными методами лечения.
5. Можно выделить личностные изменения, прослеживаемые в самосознании, которые являются специфичными для модели витального риска, и не зависящими от конкретной задачи помощи при соматических заболеваниях по спасению жизни или увеличению ее качества внутри этой модели.

Апробация работы.

Основные результаты работы докладывались на научно-практических студенческих и международных конференциях, отражены в публикациях.

Результаты исследования внедрены в практику психологической диагностики и консультирования пациентов 1-го и 2-го хирургических отделений ФГБУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Достоверность полученных результатов обеспечена применением комплекса клинико-психологических и экспериментальных тестовых и проективных методик, сочетанием количественных и качественных способов анализа данных, схемой проведения эксперимента на этапах до и после трансплантации. Статистическая обработка производилась с помощью программы SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Поскольку на данном объеме выборки не получено нормальное распределение признаков, то были использованы методы непараметрической статистики: для проверки гипотез о значимости различий применен критерий Манна-Уитни при достоверном уровне вероятности различий р

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация состоит из введения, 2-х глав, заключения, выводов, списка литературы из 183 наименований, из них 87 на иностранном языке, 2-х приложений. В приложения вошли полученные экспериментальные материалы тестирования и статистической обработки. Объем диссертации составляет 149 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность изучения особенностей самосознания пациентов, нуждающихся в трансплантации доли печени и почки, сформулированы объект, предмет, цель и гипотезы исследования, определены задачи. Раскрыты теоретико-методологические основания работы, новизна, теоретическое и практическое значение полученных результатов. Представлены положения, выносимые на защиту, и данные по апробации результатов исследования.

В главе 1 предлагается литературный обзор и теоретический анализ существующих подходов к психологической проблеме изучения самосознания, проблематики его структурного строения (У. Джемс, К. Роджерс, В.В. Столин, М.И. Лисина, С. Р. Пантелеев), его процессуальной стороны (А.Н. Леонтьев, И.И. Чеснокова, А.А. Бодалев, Е.Т. Соколова, И.С. Кон). Анализируются представления о личностных переживаниях в структуре самосознания (Л.С. Выготский, С.Л. Рубинштейн). Формулируется понятие предельного витального риска заболевания, на основании представлений об экстремальной кризисной ситуации (Ф.Е. Василюк). В этой главе приводятся также концептуальные понятия, описывающие переживания личности в связи с заболеванием в результате самопознания в болезни: переживание болезни (Е.А. Шевалев и В.В. Ковалев), отношение к болезни (Л.Л. Рохлин и К.А. Скворцов), внутренняя картина болезни (А. Гольдшейдер, Р.А. Лурия, В.В. Николаева, А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев, А.Ш. Тхостов и Г.А. Арина), зарубежное понятие инсайта болезни (Д.Ф. Ибрагимов, А.Ш. Тхостов). Также внимание уделяется теоретическому исследованию понятия внутренней картины здоровья (В.Е. Каган, Б.В. Челпанов). Исследуются особенности саморегуляции как компонента самосознания и рассматриваются концепции адаптационного процесса (А.В. Петровский, К.К. Платонов, В.А. Ташлыков, Г.И. Косицкий, В.Г. Березин), представления о возможных систематизациях при изучении копинг-стратегий (R.S. Lazarus, И.М. Никольская и Р.М. Грановская, Frydenberg E.), направленных на совладание со стрессогенной экстремальной ситуацией витального заболевания.

Проанализированы различные психосоматические подходы, традиционно занимающиеся изучением проблемы влияние психологических факторов на течение соматического заболевания, к исследованию личностных особенностей соматических больных в зарубежных и отечественных (московской и ленинградской) школах, вклад индивидуально-личностных черт в формирование особенностей самосознания соматического больного, реструктурирования мотивационной сферы личности в ситуации жизнеугрожающего заболевания как центральной причины изменения самосознания в рамках деятельностного подхода А.Н. Леонтьева.

Проведен теоретический анализ представленных в литературе данных об исследовании особенностей самосознания, характерных для больных с предельным витальным риском, на модели пациентов с онкологическими заболеваниями. Рассмотрены основные направления и существующие подходы психологических исследований личности трансплантированных пациентов. Представлены идеи С.Л. Рубинштейна о личности как субъекте жизни, имеющем возможность активно участвовать в изменении жизненных условий, в контексте рассмотрения проблемы принятия решения об органозамещающем вмешательстве.

Глава 2 посвящена постановке проблемы исследования, описанию исследовательской базы и обоснованию методического аппарата, в ней представлены материалы и результаты экспериментального исследования.

Эмпирическая база исследования.

Исследование проводилось на базе ФГБУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России г. Москвы с 2009 по 2012 гг. Исследовательскую группу составило 53 пациента в возрасте от 24 до 50 лет с высшим, средним и средним специальным образованием. Из исследования при формировании групп исключались пациенты с тяжелой степенью энцефалопатии (III–IV), личности с психическими расстройствами в анамнезе, больные с циррозом печени алкогольной этиологии.

Критерием выбора двух экспериментальных групп служит степень предельного витального риска заболевания.