Формирование оптимального ассортимента антибиотиков для стационарного лечения детей (на примере внебольничной пневмонии)

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВА АЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

ФОРМИРОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО АССОРТИМЕНТА

АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ

(НА ПРИМЕРЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ)

14.04.03 – организация фармацевтического дела

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата фармацевтических наук

Пермь-2012

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор Кононова Светлана Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор Олейник Галина Анатольевна; ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

доктор фармацевтических наук, профессор Егоров Валерий Александрович; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 13 марта 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.068.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Полевая, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» (г. Пермь, ул. Крупской, д. 46).

Дата размещения объявления о защите диссертации на сайте Министерства образования и науки Российской Федерации http://www.mon.gov.ru «____» ____ 2012 г. и на сайте ГБОУ ВПО ПГФА Минздравсоцразвития России http://pfa.ru «____» ______ 2012 г.

Автореферат разослан «____» ______ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного

Совета Д 208.068.01, кандидат

фармацевтических наук, доцент И.А. Липатникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Иммунологическая, функциональная и анатомическая незрелость организма детей и широкий диапазон возможных возбудителей способствуют высокой частоте пневмоний среди инфекционных заболеваний дыхательного тракта у детей. Пневмонию диагностируют у 20 из 1000 детей первого года жизни, у 40 из 1000 в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте диагноз пневмонии устанавливается в 10 случаях на 1000 детей. Эксперты Европейского Респираторного Общества отмечают, что даже в экономически развитых странах пневмония является одной из основных причин смерти, что характерно и для России. Как правило, для лечения пневмонии используются антибиотики в соответствии с клиническими рекомендациями. Они должны назначаться сразу после установления диагноза и отвечать следующим требованиям: максимально охватывать спектр микроорганизмов, хорошо переноситься, оказывать минимальное действие на сапрофитическую микрофлору организма.

В современных условиях большое значение приобретает проблема антибиотикорезистетности у детей. Факторами, способствующими формированию резистентности, являются нерациональное использование антимикробных препаратов, неадекватный режим дозирования, детский возраст, сопутствующие заболевания. Антибиотикорезистентность резко увеличивает стоимость лечения пациентов. Снижение расходов на лечение инфекций дыхательного тракта может быть обеспечено за счет совершенствования прогнозирования течения заболеваний с помощью различных индикаторов, выбора оптимальных схем терапии и внедрения новых подходов к организации лечебных мероприятий.

На выбор оптимальной схемы лечения зачастую оказывают влияние результаты фармакоэкономических исследований.

Фармакоэкономика определяет стратегию поиска новых подходов к оптимизации и рационализации назначения и использования лекарственных препаратов (ЛП), проведение научно обоснованной оценки эффективности и стоимостных характеристик лечения.

Кроме того, результаты фармакоэкономических исследований используются при разработке медико-социальных программ в здравоохранении.

Целевые программы в здравоохранении и экономическая оценка здоровья вызывает в последние годы все больший интерес. Международные организации, такие как Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), также делают акцент на том, что целью хорошей политики в области здравоохранения должна быть не только эффективность (то есть оптимальное расходование имеющихся средств), но и гарантия равенства (то есть каждый, кто имеет определенные потребности в медицинской помощи, должен иметь возможность получить адекватное лечение).

В последнее десятилетие вопросы фармакоэкономики нашли отражение в трудах многих российских ученых: Куликова А.Ю., Ягудиной Р.И., Страчунского Л.С., Таточенко В.К., Петрухиной И.К., Егорова В.А., Синцова К.Г., которыми были изучены фармакотерапевтические аспекты использования ЛП при различных нозологиях с точки зрения соотношения эффективности и стоимости. Однако вопросы фармакоэкономики антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у детей не нашли достаточно полного отражения. Не исследовалась эта проблема и в Нижегородской области.

Вышеизложенное обусловило выбор темы, постановку цели и задач исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось научное обоснование и разработка методических рекомендаций по формированию оптимального ассортимента антибактериальных препаратов (АБП) для стационарного лечения внебольничной пневмонии (ВП) у детей.

Для достижения цели нами поставлены следующие задачи:

• изучить и теоретически обобщить литературные данные по антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей;
• провести маркетинговый анализ рынка антибиотиков;
• оценить качество антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в детской практике на основе данных фармакоэкономического анализа;
• изучить состояние лекарственного обеспечения детских стационаров на примере МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1» г.Нижнего Новгорода и ГУ «Нижегородская областная клиническая детская больница»;
• разработать научно-обоснованные методические рекомендации по формированию рационального ассортимента для лечения внебольничной пневмонии у детей.

Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологической основой исследования явились теоретические работы отечественных и зарубежных ученых в области фармакоэкономики, лекарственного обеспечения и пульмонологии. В процессе исследования использовались системный и экономический анализы, методы дивергенции, конвергенции, сравнения, группировки, анкетирования, коллективной экспертной оценки, ретроспективного, фармакоэкономического и статистического анализов.

Исследование проводилось на базе педиатрических отделений МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Нижнего Новгорода и ГУ «Нижегородская областная клиническая детская больница». Объектами исследования являлись: истории болезни пациентов с внебольничной пневмонией, анкеты, прайс-листы поставщиков ЛП. Кроме того, исходной информацией служили фармацевтические и медицинские ресурсы сети Internet и материалы собственных исследований.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в Window XP с использованием редактора Microsoft Office Excel и Statistica 6,0.

Научная новизна

Впервые исследована и дана оценка рациональности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в детской практике в Нижегородской области.

Впервые исследован рынок антибиотиков в Нижнем Новгороде с использованием маркетингового метода анализа.

Впервые проведен комплексный анализ ассортимента антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии с использованием фармакоэкономического и маркетингового анализов в Нижегородской области.

В процессе фармакоэкономического исследования определены оптимальные схемы лечения внебольничной пневмонии у детей.

Впервые разработана и внедрена в практику блок схема выбора лекарственного препарата для лечения внебольничной пневмонии.

Для оптимизации лекарственного обеспечения МО рациональным ассортиментом АБП для лечения ВП нами разработаны и внедрены в практику организационно - функциональная модель формирования рационального ассортимента АБП в МО, модель причинно-следственной связи факторов, влияющих на планирование ассортимента АБП в ЛП и модель цикличности планирования закупок, а также блок схема выбора препарата для лечения ВП.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Практическая значимость исследования подтверждается внедрением результатов и предложений выполненной работы:

1. По результатам исследования подготовлены, утверждены Министерством здравоохранения Нижегородской области (15.02.2011) и изданы тиражом 100 экз. методические рекомендации " Методы и методики фармакоэкономического анализа: Методические рекомендации (на примере фармакоэкономического исследования антибиотикотерапии синуситов и внебольничной пневмонии в детской практике)".

Эти рекомендации переданы в педиатрические отделения детских больниц г.Нижнего Новгорода и Нижегородской области, а также на профильные кафедры медицинских вузов. Практическое их использование подтверждается актами внедрения: ГУ «Нижегородская областная клиническая детская больница» от 30.09.2010; МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» от 02.10.2010; МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1» от 01.10.2010.

Использование этих рекомендаций в учебном процессе подтверждено актами внедрения:

• кафедры управления и экономики фармации с курсом медицинского и фармацевтического товароведения ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава (от 06.10.2010 г.);
• кафедры организации и экономики фармации ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (от 14.02.2011 г.);
• кафедры организации и экономики фармации с курсом медицинского и фармацевтического товароведения ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (от 11.04.2011 г.);

2. Разработаны, утверждены ЦМК по фармацевтическим дисциплинам ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 4 от 06.09.2011 г.) и изданы тиражом 300 экз. методические рекомендации «Формирование рационального ассортимента антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии у детей в условиях стационара МО».

Эти рекомендации переданы в педиатрические отделения детских больниц г.Нижнего Новгорода и Нижегородской области. Практическое их использование подтверждается актами внедрения: ГУ «Нижегородская областная клиническая детская больница» от 01.10.2011; МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» от 25.10.2011; МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1» от 29.09.2011.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты работы были доложены на Международных и Всероссийских и региональных научных конференциях: IX Международной научно-практической конференции (Пенза, 2009), 64 региональной конференции по фармации и фармакологии «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2009), 65 региональной конференции по фармации и фармакологии «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010), IX юбилейной научной сессии «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2010), Ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 25 февраля 2010), IV Конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Екатеринбург, 2-3 марта 2010), IV Международной конференция молодых ученых – медиков (Курск, 25 – 26 февраля 2010), III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 15-17 апреля 2010), 15 Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 19-23 апреля 2010), II Студенческой международной научно-практической конференции «Интеллектуальный потенциал XXI века: ступени познания» (Новосибирск, 2010), V Конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт – Петербург, 13-14 октября 2010), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт – Петербург, 21-22 декабря 2010), Международном Деловом Форуме в рамках выставки «Аптека – 2010» (Москва, 6 - 9 декабря 2010 г.), X научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород. 17-18 марта 2011 г.).

Положения, выносимые на защиту. В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выносимы на защиту:

• Результаты изучения распространенности, этиологии и основных принципов лечения внебольничной пневмонии у детей;
• Результаты маркетингового анализа рынка антибактериальных препаратов;
• Результаты оценки качества антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в детской практике на основе данных фармакоэкономического анализа;
• Оганизационно - функциональная модель формирования рационального ассортимента АБП в МО; модель причинно-следственной связи факторов, влияющих на планирование ассортимента АБП в МО; модель цикличности планирования и закупок АБП в МО.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, списка литературы, приложений. Текст диссертации изложен на 163 страницах компьютерного текста, содержит 15 таблиц и 103 рисунка. Список литературы включает 187 источников, в том числе 68 – на иностранных языках.

Личное участие автора. Данные, приведенные в диссертации, получены при непосредственном участии автора на этапах постановки задач и разработки методических подходов к их выполнению, при наборе первичных фактических данных, статистической обработке и анализе полученных результатов и написании публикаций. Выводы диссертации сформулированы автором.

Публикации. Основное содержание диссертации опубликовано в 23 работах, в т.ч.3 статьях в изданиях, рекомендованных ВАК.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа соответствует основным направлениям научных исследований ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минзздравсоцразвития России (РК 208.019.04).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Внебольничная пневмония:

этиология, резистентность, принципы лечения

Заболеваемость внебольничной пневмонией в Российской Федерации, согласно исследованиям, проведённым с должным рентгенологическим контролем, составляет 4,17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет.

Распространенность внебольничной пневмонии в Нижегородской области среди детского населения остается высокой. Она составляла 6,8 на 1000 детей в 2006 году, 7, 6 – в 2007 году, 8,1 – в 2008 году, 8,6 – в 2009 году. Заболеваемость внебольничной пневмонией неуклонно растет.

Максимальная заболеваемость пневмонией приходится на ранний возраст, сокращаясь в 2–3 раза у подростков. Доля пневмоний в общей массе острых респираторных заболеваний составляет 1,8% у детей до 1 года, 1% в возрасте 1-9 лет и 0,4% - у более старших. Среди больных пневмонией детей преобладают мальчики (69%), особенно, в первые годы жизни.

Летальность при внутрибольничных пневмониях достигает 5–10%. При своевременном лечении внебольничные пневмонии практически не приводят к летальному исходу.

Основными возбудителями ВП, приводящей к летальному исходу, является синегнойная палочка (51,1%), клебсиелла (35,7%), кишечная палочка (35,3%) и золотистый стафилококк (31,8%). Этиологический спектр пневмоний зависят от критериев её диагностики.

В настоящее время уровень резистентности многих микробов к антибиотикам колеблется от 30 до 100%. Рост резистентности к антибиотикам у детей часто обусловлен неправильной врачебной тактикой при лечении пациента с внебольничной пневмонией.

Лечение ВП осуществляется в соответствии со следующими принципами:

• Этиотропное лечение (устранение причин, приведших в развитию пневмонии, а также воздействие на факторы риска, способствующие возникновению внутрибольничной пневмонии);
• патогенетическое лечение (повышение иммунной реактивности организма; общеукрепляющее лечение; противовоспалительные, десенсибилизирующие средства; улучшение легочной вентиляции и кровообращения; восстановление нарушенной бронхиальной проходимости);
• симптоматическое лечение (устранение сосудистой и сердечной недостаточности; устранение гипоксии).

Основа лечения пневмонии - антибиотики, которые, подавляя рост возбудителя, обеспечивают атипичное течение пневмонии с ограничением зоны поражения и быстрое снижение интоксикации. Эффективность антибактериальной терапии (АБТ) зависит от обоснованности показаний к ее назначению, своевременного начала лечения, рационального выбора препарата, подбора оптимальной суточной и курсовой доз.

В лечении нетяжелых (амбулаторных) форм внебольничной пневмонии предпочтение отдается антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течении инфекций антибиотики вводятся внутривенно. В последнем случае высокоэффективной является и ступенчатая тера­пия, которая предполагает переход с парентерального на пероральный путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня после начала лечения).

Расходы на АБП весьма значительны, что определяет актуальность поиска эффективных схем лечения, отличающихся экономической рентабельностью, используя методы фармакоэкономических исследований.

На долю антибактериальных препаратов приходится 25% от общих назначений лекарственных препаратов. Около 20% своего бюджета стационары расходуют на приобретение ЛП, и 50 – 60% от этой суммы приходится на закупку антибиотиков. Поэтому столь важным является решение вопросов стоимости и эффективности используемых ЛП.

По экспертным данным, до 30 – 40% госпитализированных больных общетерапевтического профиля нуждаются в проведении АБТ и значительную долю из них составляют больные с внебольничной пневмонией, учитывая высокий процент (80%) госпитализации пациентов с данной патологией.