Развитие форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования

Следует отметить, что несмотря на внедрение определенных рыночных элементов в условия развития, система управления здравоохранением реформируется с большим трудом, принципы управления остаются старыми. До сих пор характерна ориентация при планировании здравоохра­нения от «достигнутого». Хотя с переходом к системе обязательного медицинского страхования, ко­гда началось использование договорных отношений между страховщиками и медицинскими учреждениями, сфера прямого администрирования в здраво­охранении стала уступать экономическим методам управления. В результате, хотя и постепенно, меняется и характер деятельности органов управления здравоохранением. На первый план выступает формирование и размещение заказа на оказание ме­дицинской помощи, что предполагает:

- оценку потребностей населения в определенных видах медицинской помощи;

- анализ сложившихся потоков пациентов и выбор вариантов оказания медицинской помощи с наибольшей затратной эффективностью;

- планирование заказываемого объема и структуры медицинской помо­щи в увязке с имеющимися финансовыми ресурсами;

- формирование требований к объему и качеству заказываемой меди­цинской помощи;

- проведение тендеров на получение заказа и заключение договоров;

- мониторинг и оценку выполнения договорных обязательств.

При этом следует заметить, что формирование рыночных механизмов управления лечебно-профи­лактическими учреждениями в значительной степени должно базироваться на маркетинговой концеп­ции развития.

Переход к самофинансированию и свободе выбора ставит лечебно-профилактические учреждения в условия конкурентной борьбы за свое существование, поэтому медицинские организации, страховые компании, фармацевтические предприятия и структуры по реализации лекарственных препаратов и другие опорные объекты уже сегодня остро нуждаются в хороших специалистах в области стра­тегического менеджмента, которые способны вывести здравоохранение из создавшейся неблагоприятной ситуации.

Стратегический менеджмент связывает стратегическое планирование с принятием оперативных решений, т.е. его важнейшей задачей становится установка созидательных взаимоотношений между внешним окружением и внутренней ситуацией в ор­ганизациях здравоохранения. При этом основными элементами стратегического менеджмента являются:

- способность целенаправленно организовать конкурентное поведение, направленное на достижение долгосрочных устойчивых конкурентных преимуществ;

- способность предсказывать, каким путем выбранная стратегия поможет приобрести устойчивое конкурентное равновесие;

- умение выделять ресурсы для новых видов использования в процессе развития;

- способность предвидеть риск и отдачу с достаточной точностью и уве­ренность, чтобы подтвердить их действием;

- способность и решимость действовать в различных изменяющихся условиях функционирования.

Общепризнано, что управление представляет собой комплексный про­цесс планирования, организации, мотивации и контроля для постановки и достижения целей объекта.

Управление в национальных системах здравоохранения включает в себя:

- разработку четких и достижимых целей национальной политики здравоохранения;

- разработку оптимальных планов и стратегий для достижения целей;

- систематический контроль и оценку осуществления этих планов;

- перепрограммирование и внесение корректив по мере необходимости в сформированные планы в соответствии с изменениями условий деятельности.

В целях же повышения управляемости отрасли необходимо повысить роль федеральных органов, в первую очередь, в осуществлении единой политики здравоохранения, а также обеспечении гарантий равенства и доступности медицинской помощи для всех слоев населения. При этом под термином «управляемость» следует понимать:

- способность отрасли оптимальным образом достигать своих целей и выполнять свои функ­ции в различных условиях деятельности;

- эффективную структуризацию организационной системы и оптимальное разделение обязанностей между со­ставляющими ее подсистемами, способствующее оптимальному достижению целей организации;

- способность управленческого персонала эффективно использовать имеющиеся ресурсы, средства и способы для оптимального достижения целей организации.

Меры по повышению управляемости отраслью как на федеральном, так и на региональном уровнях, прежде всего, следует связать с созданием единой ме­тодической базы и разработкой единой системы планирования здравоохра­нения, т.е. такого планирования, которое способно восстановить, ослабленное ныне, единство системы управления здравоохранением (как между различными уров­нями управления внутри отрасли, так и между системами здравоохранения и ОМС). При этом речь идет не о воссоздании прежней административной сис­темы, а о формировании качественно новой системы экономических отноше­ний в отрасли. Акцент должен делаться на финансовое планирование снизу вверх, а не на сетевое планирование сверху вниз.

На практике суть финансового планирования должна состоять в том, чтобы найти обеспеченные ресурсами варианты регулирования процессов оказания медицинской по­мощи с наименьшими потерями для общества с точки зрения доступности медицинских услуг и их качества.

Финансовое планирование, в отличие от сетевого, не предполагает пре­доставление гарантий на содержание всей действующей сети лечебно-профилактических учреждений. В ходе финансового планирования определя­ется та часть мощностей, которая реально работает на выполнение сформи­рованного плана. На основе такого подхода можно строить работу по выяв­лению финансово не обеспеченных или просто излишних мощностей и выво­ду их части из системы общественного здравоохранения.

Ввиду того, что в рыночных условиях, государство не всегда может ак­тивно и напрямую вмешиваться в деятельность самостоятельно хозяйствую­щих медицинских учреждений, необходимо правильно выбрать экономиче­ские методы управления. Данный выбор предполагает создание многоуров­невой системы планирования, способной реализовать следующие основные функции:

- законодательство в здравоохранении и нормативное регулирование;

- мобилизация доходов и распределение ресурсов;

- планирование и осуществление целей и стратегической политики эффек­тивного развития здраво­охранения, а также реформ служб здравоохранения;

- принятие решений по текущей реализации программ развития здравоохранения и эффективной работы медицинских учреждений;

- межсекторное сотрудничество - обмен информацией и совместные действия с другими секторами;

- межведомственное сотрудничество - координация политики и дея­тельности по различным категориям производителей медицинских услуг;

- подготовка и реализация программ обучения для различных категорий работников здравоохранения;

- капиталовложения и развитие учреждений здравоохранения;

- сбор данных, оценка и анализ деятельности системы здравоохранения и проведение научных исследований в медицинской области.

Необходимо также обеспечить согласование действий органов управле­ния здравоохранением и территориальных фондов ОМС. Для этого следует четко распределить ответственность и функции между ними при:

- разработке территориальных и муниципальных программ развития, осуществ­ляемых органами управления здравоохранением;

- разработке базовой и территориальных программ обязательного меди­цинского страхования;

- определении видов помощи, которые не будут включены ни в про­грамму ОМС, ни в территориальные или муниципальные программы здраво­охранения.

При этом возможны следующие механизмы обеспечения взаимодействия органов управления здравоохранением, представителей местных властей и структур ОМС:

- формирование координационного совета для согласованного решения вопросов финансирования и управления отраслью;

- расширение числа представителей органов управления здравоохранением в правлении фонда ОМС;

- более значительное включение в состав коллегии органа управления здравоохранением представителей структур ОМС.

Одним из направлений совершенствования управления здравоохранени­ем, который будет, по нашему мнению, отвечать потребностям практики яв­ляется перевод отдельных государственных больниц на статус самоуправ­ляющихся трастов. Внедрение трастовой системы управления больницами - это передача в доверительное управление, долгосрочную аренду.

Самоуправляющиеся больницы, действуя на правах общественной кор­порации, подвергаются контролю со стороны государства и общественных организаций. Систематические наблюдения и контроль за медициной осуще­ствляют местные органы здравоохранения, организуя посещения больниц и опросы населения. При необходимости государственные органы управления могут изменить статус больницы, возвратить ее в управление местному орга­ну здравоохранения. Они принадлежат государству, собст­венность остается государственной, но право владения ими переходит незави­симой организации - держателям государственных фондов. Имущество боль­ниц принимает форму долговых обязательств перед государством. Средства для своего содержания самоуправляющиеся больницы получают на основе договорных цен по контрактам с любыми органами управления, страховыми компаниями, врачами - держателями фондов за оказание платных фондов.

В качестве учредителей такой больницы выступают местная админист­рация, предприятия, ассоциации, благотворительные организации, религиоз­ные объединения. Собственность ее передается в руки попечительского сове­та, в который входят представители местной власти, страховых организаций, предприятий, видные медики, деятели искусств, меценаты и другие. Члены попечительского совета призваны определять приоритеты развития учрежде­ния, не допуская чрезмерной коммерциализации и специализации на выгод­ных работах. Для этого уставом закрепляются профиль деятельности, виды работ по договорам с органами государственного управления, масштабы коммерческой деятельности.

Информационно-аналитическое обеспечение процессов управления здравоохранением стало велением времени. Важ­но отметить, что периодом бурного развития информатиза­ции в здравоохранении стали восьмидесятые годы, после чего в начале и середине девяностых годов наступил период, когда данное направление стало утрачивать свой поступательный потенциал, зримо появились определенные признаки отста­вания, начала доминировать косность. Стало привычным то обстоятельство, что мероприятия, декларируемые в сменяв­ших друг друга целевых программах развития информатиза­ции, не выполнялись практически в полном объеме.

Для решения проблем управления здравоохранением необходимо создание единых электронных баз данных, позволяющих эффективно обеспечить необходимыми данными менеджеров высшего руководства для решения ряда управленческих про­блем общефедерального масштаба, таких как ведение реестра фе­дерального имущества, реализации федеральных целевых программ в рамках их мониторинга, учет материальных ценностей, кадров, материально-технического обеспечения и т.д. Здесь же возможно введение системы мониторинга и выполне­ния других комплексных системных задач, затрагивающих разные по уровню либо ведомственной принадлежности субъекты, например, ждет своего решения проблема коор­динации в автоматическом режиме потоков больных в уч­реждениях федерального подчинения Министерства здравоохранения и социального развития и РАМН и соблюдение предоставленных территориям квот.

Однако, следует иметь в виду, что в условиях нестабильности экономики ни переход на многоканальное финансирование, ни введение страхового тарифа для работающих не позволили привлечь дополнительные финансовые средства и уменьшить неравенство финансирования территориальных программ ОМС.

Практическое решение обозначенных проблем в краткосрочном периоде возможно только при наличии научных данных по направлениям приоритетного развития здравоохранения и приоритетного использования финансовых средств. Решение вопросов, способных обеспечить адекватное финансирование программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, декларируемых Конституцией РФ, прежде всего, касается обоснованного установления требуемых объемов финансовых средств, порядка их формирования и распределения.

Проведенный в работе анализ свидетельствует о продолжающемся недостаточном финансирова­нии системы обязательного медицинского страхования, обусловленном состоянием экономики страны, что отражается на эффективности оказываемой населению медицинской помощи. В этой связи, на ближайшую перспективу нам представляется наиболее приоритетным проведение следующих мероприятий в регионах:

- активно развивать принципы общеврачебной (семейной) медицины и повышать роль и эффективность использо­вания врачей общей (семейной) практики при оказании медицинской помощи населению;

- внедрить новый принцип финансирования Центров врачей
общей практики, путем аккумулирования средств от ОМС и по линии
бюджета по подушевому принципу;

- совершенствовать систему обяза­тельного медицинского стра­хования населения, в т.ч. сельского, в связи с реализацией принципов
общеврачебной (семейной) медицины;

- переход к формированию средств на здравоохранение в бюджетах всех уровней на основе подушевого финансирования и государственных социальных гарантий по объемам и видам медицинской помощи населению;

- утвердить действенную систему порядка гарантированного обеспечения лекарственными средствами групп населения, пользую­щихся правом бесплатного и льготного их получения;

- изучить причины недостаточной результативности реформирования здравоохранения с целью выработки предложений по повы­шению эффективности проводимых реформ;

- проанализировать реальную потребность здравоохранения в
основных видах ресурсов, рациональность их распределения и ис­пользования;

- целенаправленно активизировать профилактическую работу и пропагандировать здоровый образ жизни;

- обеспечить развитие в отрасли телекоммуникационных
средств связи и телемедицинских технологий;

- разработать меры по осуществлению более действенной поли­тики лекарственного обеспечения населения.

- выделение в местных бюджетах целевых средств на оплату
обязательного медицинского страхования неработающего населения;

- разработка целевых комплексных программ по актуальным
направлениям охраны здоровья населения с полным ресурсным обес­печением их реализации;

- четкое распределение прав и обязанностей между муници­пальным и республиканским уровнями здравоохранения;

- совершенствование и развитие управления здравоохранением на основе маркетингового подхода.

Особый интерес, на наш взгляд, представляет внедрение маркетинговых исследований в систему управления здравоохранением. Это обусловлено тем, что маркетинг не только осуществляет учет условий рынка, но и является инструментом формирования спроса, что для здравоохранения осо­бенно важно, так как умелое использование возможностей маркетинга может способствовать формированию здорового образа жизни, рационального медицинского и витального поведения людей.

Медицинский маркетинг определяют как процесс, посредством которого управляется и реализуется рынок медицинской помощи. Маркетинг в здравоохранении (или маркетинг здравоохранения) более широкое понятие, частью которого является медицинский маркетинг. В сферу маркетинга здравоохранения входят все виды товаров и услуг, инфор­мация, идеи, события, специалисты, учреждения, организация и т.д., имеющие отношения к сохранению и укреплению здоровья населения. Маркетинг здравоохранения относят к социальному маркетингу, а все виды товаров и услуг, связанные со здоровьем - к социальным (общественным) товарам.

В работе для определения перспектив развития маркетинговых отношений в здравоохранении проводится анализ, позволяющий представить себе с позиций рыночной экономики, социального маркетинга сложные отношения субъектов здравоохранения России, исходя из действующего на сегодняшний день законодательства и реальных перспектив развития здравоохранения.

В рыночной экономике важнейшей проблемой является ценообразование, так как от ее рационального решения зависят реальные доходы, а следовательно, и возможности медицинских учреждений. Ценообразование связано с финансированием, которое обеспечивает производителям медицинских услуг и товаров медицинского назначения возможность продавать товары и услуги по соответствующим ценам. Возможность нормального рыночного ценообразования в здравоохранении определяется соотношением стоимости товаров и услуг с возможностями финансирования их оплаты из различных источников, разрешённых законом.

На данном этапе развития сформировалось два принципиально различных подхода к образованию цен; которые основываются на:

- учете в цене себестоимости и чистого дохода;

- и реально действующих ценах на международном рынке.

Оба подхода имеют много вариаций и имеют положительные мо­менты и недостатки. Можно считать, что в России в настоящее время все еще не существует единой общепринятой системы образования цен.

Преимущества и недостатки обоих подходов должны учитываться при выбо­ре системы ценообразования в здравоохранении.

В настоящее время выдвигаются предложения по совершенствованию ценообразования, различные модели цен и пути их образования. Но многие из предлагаемых методов ценообразования углубляют противо­речия цен, вместо того, чтобы содействовать их разрешению.

На наш взгляд, при всей специфике здравоохранения как отрасли, при установле­нии цен следует учитывать все же общие принципы ценообразования, характерные для рыночной экономики. Это связано с тем, что в условиях рыночных отношений медицинские услуги выступают как специфические товары, на которые устанавливаются определенные цены. При расчетах за оказываемые платные услуги цены определяются как сумма себестоимости и прибыли. В здравоохранении в условиях рыночной экономики цены должны быть гибкими, реа­гировать на рыночную конъюнктуру, учитывать соотношение спроса и предложения на конкретные виды медицинских услуг.

Неотъемлемой чертой рыночной экономики является конкуренция. Конкуренция будет развиваться и в здравоохранении между учреждения­ми разных форм собственности. Поэтому вопрос о цене предоставляе­мых медицинских услуг, наряду с вопросом о качестве услуг, имеет чрезвычайно важное значение для обеспечения нормального функциони­рования и развития лечебно-профилактических учреждений.

Изложенные в работе подходы к определению себестоимости и цен на меди­цинские услуги использованы при создании программных средств для определения затрат на различные виды амбулаторно-поликлинической помощи в Республике Дагестан.

Подводя общий итог исследования, можно сказать, что развитие форм и мето