Ранняя диагностика и профилактикафункциональных нарушений желчного пузыряи желчевыводящих путей у лиц опасных профессий

На правах рукописи

БАЛАБАН МИХАИЛ ДМИТРИЕВИЧ

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ

05.26.02 безопасность в чрезвычайных ситуациях
(медицина катастроф)

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва – 2006

Работа выполнена в ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

и в Оздоровительном центре "Санаторий «Юг»" ООО "Астраханьгазпром"

Научный руководитель член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Лядов Константин Викторович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Рапопорт Семен Исаакович

доктор биологических наук, профессор

Кипор Геннадий Викторович

Ведущее учреждение: ФГУ «7-й Центральный военный клинический
авиационный госпиталь Минобороны России»

Защита диссертации состоится « » 2006 года в « » час
на заседании диссертационного Совета Д.208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВЦМК «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.

Автореферат разослан « » 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Чадов В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Концепция профессионального здоровья предполагает соответствие здоровья характеру профессиональной деятельности, что находит отражение в основополагающем принципе врачебной экспертизы – принципе индивидуальной оценки профессиональной пригодности. При этом возникает проблема определения таких отклонений в состоянии здоровья, при которых трудоспособность не страдает (Гончаров С.Ф. и соавт., 1999, Преображенский В.Н. и соавт., 2005, Ушаков И.Б. и соавт. 2004, 2005). Воздействия неблагоприятных факторов среды, интенсивные профессиональные нагрузки, нарушения ритма питания и биоритма профессиональной деятельности лиц опасных профессий предъявляют высокие требования к их физическому, нервно-психическому состоянию и выступают в качестве непосредственных факторов снижения уровня профессионального здоровья. Это определяет необходимость дальнейшего повышения качества медицинского контроля и проведения профилактических мероприятий (Преображенский В.Н. и соавт., 2000).

Совершенствование медицинского контроля предполагает его ориентацию не только на оценку соматического здоровья, но и прежде всего на оценку и прогнозирование функциональных нарушений как важной составляющей профессиональной надежности. Такой подход в наибольшей степени отвечает потребностям службы медицины катастроф, т.к. позволяет реализовать механизм управления функциональными резервами у лиц опасных профессий за счет своевременного проведения восстановительных мероприятий (Преображенский В.Н. и соавт., 2000; Ушаков И.Б. и соавт., 2003, 2004).

При анализе отчетов МЧС, Минобороны РФ, Всероссийской службы медицины катастроф более чем у 70% обследованных лиц выявлены различные патологические состояния, нервно-психические нарушения, обострения хронических заболеваний органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы и др. Более 50% выявленных состояний имеют психострессогенную и психосоматическую природу (Преображенский В.Н. и соавт., 2005). Если при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, неврологических заболеваниях функциональные нарушения достаточно хорошо изучены, то функциональные заболевания желчного пузыря как с позиций их формирования, так и с позиций их профилактики у лиц опасных профессий практически не изучены.

Это объясняется тем, что заболевания билиарной системы имеют не только медицинское, но и социальное значение: широкое распространение среди молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни, большой экономический ущерб (Волевач Л.В., 2004, 2005).

Подтверждением необходимости ранней диагностики функциональных нарушений служит и тот факт, что ежегодно в мире производится более 2,5 млн. холецистэктомий, а в России количество таких операций ежегодно возрастает на 15% (Минушкин О.Н., 2003). По данным статистических отчетов имеется тенденция к увеличению и желчно-каменной болезни (ЖКБ), что свидетельствует, с одной стороны, о недостаточных мерах профилактики, с другой – о неэффективной системе диагностики, особенно у лиц опасных профессий. Не оценена роль функциональных нарушений в формировании желчно-каменной болезни у лиц опасных профессий, а также отсутствуют данные о ранней диагностике этих нарушений.

Практически не разработаны методы и программы немедикаментозной терапии и профилактики на уровне функциональных нарушений желчного пузыря, что делает целесообразным проведение данного исследования.

Цель исследования:

оценить функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящей системы у лиц опасных профессий для оптимизации диагностики и разработать комплекс профилактических мер, способствующих снижению возникновения ЖКБ и повышению профессионального здоровья у лиц опасных профессий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту возникновения функциональных нарушений желчевыводящих путей и ЖКБ у лиц опасных профессий.

2. Разработать схемы ранней диагностики функциональных нарушений желчевыводящих путей у лиц опасных профессий.

3. Оценить эффективность схем немедикаментозной и медикаментозной
профилактики функциональных нарушений желчевыводящих путей и ЖКБ у лиц опасных профессий.

4. Оценить эффективность комплексных программ профилактики функциональных нарушений желчевыводящих путей и ЖКБ по данным динамического диспансерного наблюдения.

Научная новизна

Впервые проанализирована частота возникновения функциональных нарушений желчевыводящих путей у работников газовой отрасли и участников аварийно-спасательных формирований на водном транспорте. Доказано, что функциональные нарушения желчевыводящей системы выявляются в 1,6 раза у работников газовой отрасли, и в 1,4 раза чаще у участников аварийно-спасательных формирований и соответственно ЖКБ в 1,4 раза чаще, и в 1,2 раза чаще, чем в популяции.

Разработана схема ранней диагностики функциональных заболеваний желчевыводящей системы у профессиональных контингентов, начиная с 30-летнего возраста, с превентивным проведением УЗИ органов брюшной полости, а при выявлении дискинезий желчевыводящих путей (ДЖВП) или сладж-феномена – обязательной ультразвуковой холецистографии с определением функции желчного пузыря не реже двух раз в год.

Впервые разработаны схемы профилактики ЖКБ, включающие оптимальное лечебной питание, малые дозы (8-10 мг на кг веса) урсосана, микроволновую резонансную терапию (МРТ), лазеротерапию, способствующие снижению литогенных свойств желчи, а, по данным динамического диспансерного наблюдения, снижению возникновения ЖКБ на 30-35% у лиц опасных профессий по сравнению с контрольной группой.

Практическая значимость

На основе результатов проведенной работы оптимизирована схема ранней диагностики ДЖВП у лиц опасных профессий и разработаны схемы профилактики ЖКБ у лиц опасных профессий, которые могут быть внедрены в работу ЛПУ, поликлиник, центров медицинской реабилитации, занимающихся диспансеризацией лиц опасных профессий.

Положения, выносимые на защиту

1. У участников аварийно-спасательных формирований на водном транспорте и работников газовой отрасли частота возникновения функциональных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей диагностируется в 1,4 раза и в 1,6 раза чаще, чем в популяции.

2. Для ранней диагностики функциональных нарушений желчевыводящих путей у лиц опасных профессий необходимо применение схемы, включающей ультразвуковую холецистографию с определением функции желчного пузыря; желчных кислот в крови, литогенных свойств желчи по данным хроматического дуоденального зондирования.

3. Для профилактики ЖКБ у лиц опасных профессий необходимо оптимизировать рацион питания, а для снижения литогенных свойств желчи – применять урсосан, МРТ, лазеротерапию, что способствует снижению формирования ЖКБ на 30-35%.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, оздоровительного центра санатория «Юг» Астраханьгазпрома, в учебный процесс на кафедре лечебной физкультуры и физической реабилитации РМАПО, Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.Н.Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на Всероссийской конференции АСВОМЕД «Новые технологии восстановительной медицины и реабилитации», г.Сочи, 2004, 2005; Всероссийской конференции «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий», г.Москва, 2006, заседании научно-методического бюро санатория «Юг», г.Сочи, заседании научно-методического бюро «Лечебно-реабилитационного центра» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации

Основные результаты и положения диссертации нашли отражения в 5 научных статьях, опубликованных в центральной печати, из них 3 - в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста и состоит: из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 319 источников, из них 200 отечественных, и 119 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в два этапа. На первом были проанализированы 548 историй болезни для определения частоты выявления ДЖВП среди участников аварийно-спасательных формирований на водном транспорте. Аналогичным образом на базе санатория «Юг» Астраханьгазпрома проанализированы 328 историй болезни лиц работающих вахтовым способом в объединении «Ямбургспецдобыча» и 143 истории болезни для сравнения с предыдущими группами.

На втором этапе на основе разработанных нами диагностических схем были выделены 3 группы пациентов в зависимости от выраженности функциональных нарушений билиарной системы. При формировании группы учитывали возрастные, профессиональные и другие критерии, отвечающие критериям в сравнимости.

Первую группу составили 73 пациента (15,4%) с дискинетическими расстройствами желчевыводящей системы (ДЖВП), по классификации, принятой Римским консенсусом (1999). Во вторую группу вошли 232 человека (61,6%), имеющие сладж-феномен (доклиническая стадия ЖКБ). Третью группу составили 98 человек с хроническим бескаменным холециститом.

Для оценки эффективности профилактических мероприятий использовались три группы контроля по 15 человек в каждой. В 1-й контрольной группе давали «плацебо» по аналогичной схеме, во 2-й и 3-й применяли, соответственно, лазеротерапию и микроволновую резонансную терапию в обычных режимах.

Средний возраст обследованных составил 39+1,4 года, все лица мужского пола. Для верификации основного диагноза заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей использовали рекомендации, изложенные в стандартах (протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.1998 г. №125 и дополненных в 2002 году.

В ходе исследования были использованы клинические, лабораторные, функциональные и инструментальные методы выявления заболеваний желчевыводящей системы и факторов риска ее развития. Методом обязательного исследования у всех лиц являлось ультразвуковое сканирование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, которое проводилось с помощью аппаратов фирмы «SCHIMADZU». При интерпретации полученных данных оценивался и рассчитывался объем желчного пузыря, определялся показатель двигательной функции (ПДФ). Ультразвуковое доплерографическое исследование сосудов печени проводилось на ультразвуковом сканере цветным дуплексным сканированием с импульсным доплеровским картированием печеночного кровотока. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование проводилось с графической регистрацией желчеотделения, микроскопическим и биохимическим исследованием полученных фракций желчи, определения показателей часового дебита основных компонентов печеночной желчи.

Для изучения функционального состояния желчного пузыря всем больным проводили динамическую ультразвуковую холецистографию (ДУХГ). Исследования проводились по общепринятой методике, заключающейся в измерении объема желчного пузыря до и посте желчегонного завтрака (2 яичных желтка) с интервалом 5-10 мин в течение 2,5-3 ч на аппарате «Siemens-Omnia» конвексным датчиком 3,5 МГц в режиме реального времени. Объем желчного пузыря либо измеряли по длине окружности пузыря, либо вычисляли по формуле:

V = d2 • Н/4 • К,

где d – наибольший поперечник тени желчного пузыря; H – длинник желчного пузыря; К – поправочный коэффициент 0,62 (Поляк Е.З., 1965). При этом оценивали следующие параметры:

– исходный объем желчного пузыря (В исх.) ;

– время максимально регистрируемого его сокращения (Т мах) мин;

– степень максимального сокращения (Мах), % от исходного объема;

– относительную скорость желчевыведения (Vc), %/мин (отношение максимального сокращения желчного пузыря к длительности фазы сокращения).

Для профилактики выявленных нарушений желчевыделения применяли медикаментозные и немедикаментозные методы, в частности, препараты урсодезоксихолевой кислоты, снижающие литогенность желчи и способствующие снижению синтеза холестерина в дозе 3-5 мг на кг веса двух или трехнедельным курсом, с последующим повторением при наличии сладж-феномена или повышения уровня холестерина и снижения уровня желчных кислот. Среди немедикаментозных методов применяли микроволновую резонансную терапию на область проекции правого подреберья с плотностью потока мощности 10-15 мкВт/см2, курсом не менее двух недель ежедневно или через день, или чередовали с инфракрасным импульсным лазерным облучением, средняя мощность импульса 2 Вт, частота излучения 80 Гц, курс лечения 12-14 процедур. Через 1 месяц после профилактического курса повторно определяли литогенные свойства желчи с обязательным ультразвуковым исследованием. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с применением пакета специальных программ «Медицина».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В постановлении Правительства Российской Федерации "О порядке бесплатной медицинской реабилитации спасателей в Российской Федерации № 1312 от 31.10.1996 года указано: «Медицинская реабилитация спасателей предполагает использование специальных форм и методов профилактики, диагностики и лечения, а также организованного отдыха. Для медицинской реабилитации спасателей могут применяться нетрадиционные методы профилактики, диагностики и лечения». В соответствии с этим постановлением Правительства и по распоряжению заместителя министра здравоохранения нами, в 2002-2004 гг., проведен детальный анализ состояния проблемы заболеваемости и профилактики органов пищеварения у 27 субъектов Российской Федерации. Аналогичным образом осуществлен анализ в одном из отделений объединения «Ямбургспецдобыча»

Анализ проводился анкетным методом с последующей обработкой с помощью специальных ПЭВМ-программ и включал следующие основные блоки:

– наличие и использование специализированных центров по лечению и профилактике заболеваний органов пищеварения.

– структура контингентов гастроэнтерологического профиля.

– заболеваемость желчного пузыря и желчевыводящих путей.

– наличие новых диагностических технологий и их использование при заболеваниях органов пищеварения.

Проведенный анализ показал, что специализированные центры по лечению заболеваний органов пищеварения имеются только в 25 регионах. Изучение использования этих центров для ранней диагностики и профилактики заболеваний органов пищеварения показало, что только от 8 до 12% среди реабилитируемых контингентов представлены участниками ликвидации последствий ЧС. Еще в меньшей мере используются реабилитационные центры других министерств и ведомств, Обращает на себя внимание, что основной контингент спасателей МЧС, кроме республики Татарстан, практически не имеет в своей структуре медицинских центров и учреждений для проведения реабилитационных мероприятий. Анализ этой проблемы показал, что только в 6 из 27 центров имеются реально действующие профилактические программы, касающиеся главным образом язвенной болезни и практически не используемые при других заболеваниях органов пищеварения.

Одним из направлений расширения реабилитационной помощи является использование штатных коек с позиций их профилизации как реабилитационных. Анализ выполняемой деятельности и объема реабилитационных мероприятий показывает, что данные койки используются по назначению только на 18-20% и по сути своей работы не относятся к восстановительному лечению, т.к. включают только отдельные виды физиотерапевтического лечения и ЛФК.

Таким образом, приведенный нами анализ показал, что несмотря на достаточное количество центров оказания специализированной медицинской помощи при заболеваниях органов пищеварения, участники ликвидации последствий ЧС ими практически не пользуются и профилактические мероприятия проводятся недостаточно.

Вторым важным направлением эффективного проведения профилактических мероприятий является использование новых диагностических технологий в режиме диагностического наблюдения. Это позволяет своевременно корригировать патологические нарушения, особенно при формировании ЖКБ. С этих позиций нами изучена возможность применения новых медицинских технологий в Министерствах и ведомствах РФ, а также использование современных компьютерных систем, позволяющих осуществлять раннюю диагностику функциональных нарушений желчевыводящих путей.

Анализ полученных нами данных представлен в табл. 1.

Таблица 1

Новые медицинские диагностические технологии
для ранней диагностики ДЖВП