Диагностика и лечение огнестрельных ранений живота в центральной районной больнице в условиях вооруженного конфликта

Дренирование брюшной полости. Обязательно подводили дренажную трубку к месту ушивания раны на паренхиматозном органе, а также в малый таз через контрапертуру в правой или левой подвздошной области для последую­щего введения антибиотиков и контроля за характером экссудата в послеоперационном периоде.

Ушивание лапаротомной раны. Лапаротомную рану ушивали через все слои до кожи шелковой нитью, а затем ушивали наглухо кожу. После проведения хирургической обработки входное и выходное отверстия огнестрельной раны брюшной стенки не ушивали, за исключением брюшины, которую при­крывали мышцами. В последующем при гладком послеоперационном течении накладывали первично-отсроченные или вторичные швы.

В обязательном порядке в конце операции выполняли дивульсию наружного сфинктера прямой кишки с целью создания условий для свободного отхождения газов.

Определенные трудности возникали при сочетанных и множественных повреж­дениях, так при них необходимо было не только устранить повреждение, представляющее угрозу жизни, но и обеспечить высокую надежность реконструктивного компонента вмешательства, исключающую вероятность ранней релапаротомии.

Всего у 110 раненых было выполнено 423 различных оперативных вмешательств, в среднем по 4 на 1 раненого. Наиболее часто хирургические манипуляции проводились на полых органах желудочно-кишечного тракта и паренхиматозных органах живота.

Послеоперационный период.

На второй день обязательно меняли повязку с контролем состояния лапаротомной раны и раны в месте нахождения дренажей. Затем перевязки выполняли по показаниям. Дренажи удаляли на 4-5 сутки, а швы снимали не ранее 10-го дня после операции.

Чрезназальная интубация тонкой кишки из-за дефицита стандартных кишечных зондов выполнена лишь у самых тяжелых раненых самодельными зондами из силиконовых трубок, всего в 15 случаях. Средняя длительность операции составила 3,5 + 0,3 часа. После операции все раненые направлялись в реанимационное отделение, где они находились до удаления дренажей из брюшной полости, в течение 4-6 суток, а затем переводились в палаты хирургического отделения. Надо отметить, что трудности медицинского снабжения вынуждали обращаться к родственникам и близким раненых за необходимыми медикаментами, в первую очередь за антибиотиками, препаратами крови и инфузионными растворами.

На основе накопленного клинического опыта и анализа полученных результатов была разработана схема действий хирурга при лечении огнестрельных ранений живота (рис. 2.).

Установление диагноза, в том числе степени шока, величины кровопотери

Адекватная предоперационная превентивная интенсивная терапия и выбор оптимального метода анестезии

Лапаротомия, интенсивная интраоперационная терапия

Ревизия органов полости брюшины, забрюшинного пространства, выбор и выполнение рационального объема оперативного вмешательства с учетом операционных находок, фазы перитонита, состояния раненого

Санация брюшной полости, ее адекватное дренирование, а по показаниям и забрюшинного пространства, интубация кишечника, дивульсия ануса

Первичная хирургическая обработка раны (входного и выходного отверстий)

Послеоперационная интенсивная терапия (коррекция гомеостаза, профилактика местных и системных осложнений, их своевременная диагностика и лечение)

Амбулаторное лечение

Рис. 2. Схема действий хирурга при лечении

огнестрельных ранений живота

Из 23 зарегистрированных послеоперационных осложнений (20,1%) чаще всего встречался перитонит (11 случаев – 10%) – как продолжение огнестрельного перитонита.

Из 110 пострадавших с огнестрельными ранениями живота 15 человек (13,6%) умерли, 20 человек после стабилизации состояния (в среднем на 9-10 сутки после операции) были переведены в другие лечебные учреждения, 75 раненых выписаны на амбулаторное лечение. Из 15 летальных исходов в 10 случаях причиной смерти была полиорганная недостаточность, как результат тяжелейших травм органов живота, кровотечения, шока. На количество летальных исходов, конечно, повлияло отсутствие необходимого медикаментозного и аппаратного оснащения.

Средняя длительность пребывания в стационаре, без учета переведенных в другие лечебные учреждения, составила 29,4 + 0,4 дня.

Таким образом, хирургическая помощь при огнестрельных ранениях живота в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне длительного вооруженного конфликта имеет свои особенности, к которым относятся:

1. Отсутствие диагностических возможностей, что особенно сказывается на возможности раннего выявления послеоперационных осложнений.

2. Отсутствие необходимых медикаментов, аппаратных методов интенсивной терапии не позволяет активно воздействовать на течение раннего послеоперационного периода, проводить эффективную терапию полиорганной недостаточности при огнестрельном перитоните, ДВС-синдроме, что сказывается на послеоперационной летальности.

3. Как правило, одновременного поступления большого количества раненых не бывает, что в определенной степени облегчает проведение диагностических и лечебных мероприятий при поступлении раненного в живот.

4. Особые условия работы больницы в зоне длительного вооруженного конфликта диктуют необходимость применения простых и доступных диагностических и лечебных методик, которые могут обеспечивать должный объем хирургической помощи.

5. Правильное понимание принципов оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота (согласно указаний по военно-полевой хирургии), раннее оперативное вмешательство (до 6 часов после получения ранения), тщательность хирургических манипуляций и ведения послеоперационного периода, несмотря на вышеуказанные трудности медицинского снабжения, позволяют даже в этих условиях получить вполне удовлетворительные результаты в лечении огнестрельных ранений живота – послеоперационные осложнения 20,1%, послеоперационная летальность 13,6%, средний койко-день 29,4 + 0,4 дня.

ВЫВОДЫ

1.Среди всех раненых, поступивших в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта, раненные в живот составили 8,5%, что больше по сравнению с аналогичными данными медицинских учреждений силовых министерств по Афганистану (5,8%) и Северному Кавказу (3%).

2. В больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта, хирургическая помощь при огнестрельных ранениях живота, оказывается как местному населению (81%), так и военнослужащим (19%) при дефиците медикаментозного снабжения, отсутствии эвакуации и возможности консультативной помощи. Среди раненых из числа местного населения 11,8% составили дети и 5,5% раненые в возрасте старше 60 лет, что в определенной степени усложняет оказание хирургической помощи.

3. Исходя из существующих возможностей медицинского снабжения, разработанная диагностическая схема позволяет оптимизировать диагностический процесс и своевременно определять показания к оперативному лечению у раненных в живот. Применение ее на практике привело к сокращению диагностического периода в среднем на 2,5 часа по сравнению с таковым в 1994 г., в начале вооруженного конфликта.

4. Послеоперационные осложнения при огнестрельных ранениях живота отмечены в 20,1%, послеоперационная летальность – в 13,6%, средняя продолжительность нахождения раненого в стационаре составила 29,4 + 0,4 дня, что соответствует аналогичным показателям в лечебных учреждениях силовых министерств по данным войны в Афганистане и контртеррористической операции на Северном Кавказе

4. В больнице, расположенной в зоне вооруженного конфликта, раненным в живот должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особые условия работы больницы в зоне вооруженного конфликта диктуют необходимость применения при огнестрельных ранениях живота простых, доступных и в тоже время эффективных диагностических и лечебных методик.

2. Основным в диагностике огнестрельных ранений живота является сбор анамнеза, физикальное исследование, катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки. В сомнительных случаях, а также при закрытых поврежедениях живота, эффективным диагностическим методом является лапароцентез.

3. Обязательна предоперационная подготовка с внутривенным введением доступных инфузионных растворов (раствор Рингер-Локка, физиологический раствор и др.) в объеме 1,0 - 1,5 литров.

4. Раненного в живот надо оперировать только после выведения из шока, кроме случаев с продолжающим внутри брюшинным кровотечением.

5. Все оперативные манипуляции должны быть простыми, направленными на остановку кровотечения и полноценную санацию брюшной полости. Резекции поврежденных участков кишечника с восстановлением проходимости должны выполняться только в реактивной фазе огнестрельного перитонита. Во всех остальных случаях необходимо наложение энтеро- или колостомы.

6. При огне­стрельном ранении живота имеет особое значение строгая последовательность выполнения всех этапов оперативного вмешательства: широкая срединная лапаротомия; приори­тетная остановка кровотечения; прослеживание раневого канала на всем протяжении в брюшной полости и забрю­шинном пространстве; по возможности назоинтестинальная интубация, а также обязательная дивульсия наружного сфинктер прямой кишки.

7. Отсутствие возможности эвакуации в специализированные лечебные учреждения, дефицит медицинского снабжения вынуждает привлекать родственников и близких к обеспечению раненных в живот антибиотиками, анальгетиками, инфузионными растворами, кровью и кровезаменителями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П. Хирургическая помощь при огнестрельных ранениях живота в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне длительного локального вооруженного конфликта // Медицина катастроф. - 2006. - №1-2. - С. 39-41

2. Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П., Бояринцева М.Ю. К вопросу о повышении устойчивости функционирования хирургического отделения центральной районной больницы в условиях длительного вооруженного конфликта // КузбассМедКатИнформ.-2006.- №1 (23). – С.33-36

3. Кудрявцев Б.П., Яхихажиев. С.К. О хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне длительного вооруженного конфликта // КузбассМедКатИнформ.-2006.- №1 (23). – С.36-39

4. Кудрявцев Б.П., Яхихажиев. С.К. Опыт хирургического лечения раненых в живот в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне вооруженного конфликта // Военно-медицинский журнал. - 2006. - №2. – С.58

5.Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П. Тезисы докладов Второго Международного Форума «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 20-21 апреля 2006 г. М., 2006, - С. 41

6.Кудрявцев Б.П., Яхихажиев. С.К. Некоторые особенности оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота в больнице, находящейся в зоне длительного вооруженного конфликта // Актуальные проблемы современной клинической медицины: матер. конф. / Юбил. науч.-практ. конф. с международ. участием, г. Подольск, 17 мая 2006 г.: - Подольск: МВО, 1586 ОВКГ, 2006.-С.127-129

7.Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П. Особенности диагностики при огнестрельных ранениях живота в гражданской больнице, находящейся в зоне длительного вооруженного конфликта // Сборн. тезис. ХХХVI науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. – ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС, 2006. – С.349-350

8. Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П. Тяжесть состояния и повреждения при огнестрельных ранениях живота // Сборн. тезис. ХХХVI науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. – ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС, 2006. – С.350-352