Диагностика и лечение огнестрельных ранений живота в центральной районной больнице в условиях вооруженного конфликта

Всего у 110 раненых было повреждено 249 органов. Чаще всего встречалось повреждение двух органов – 42 случая (38,2%), повреждения трех и более органов отмечены в 40 случаях (36,3%), что отражено в табл.. 3.

Таблица 3.

Распределение раненых по количеству поврежденных органов живота

Количество поврежденных органов	Возрастные группы						Всего органов	%
	до 16	17-30	31-40	41-50	51-60	Старше 60
Один орган n = 28	1	10	8	3	4	2	28	11,3
Два органа n = 42 (38,2%)	7	14	11	5	4	1	84	33,7
Три органа n = 23	5	7	5	2	1	3	69	27,7
Четыре и более органов n = 17	-	4	7	4	2	-	68	27,3
Итого n = 110	13	35	31	14	11	6	249	100

Примечание: n - количество раненых

Повреждение паренхиматозных органов живота наблюдалось в 43 случаях - 39,1% (печень – 27 случаев - 24,6%, селезенка – 16 случаев - 14,5%), полых органов – в 61 случае - 55,5% (желудок - 6 случаев -5,5%, тонкая кишка 21 случай - 19,1%, толстая кишка – 34 случая - 30,9%), повреждение паренхиматозных органов забрюшинной области – в 8 случаях - 7,3% (поджелудочная железа – в 3 случаях - 2,7%, почки – в 5 случаях - 4,6%). Частота повреждений различных органов при пулевых, осколочных и взрывных ранениях имеет существенные различия. При пулевых ранениях наиболее часто повреждались печень (43,7%) и толстая кишка (39,2%), при осколочных – толстая кишка (38,7%) и тонкая кишка (31,5%), при взрывных – толстая кишка (41,5%) и печень (34,9%).

Наибольшее количество раненых было в состоянии шока II степени тяжести (62 случая - 56,3%) и III степени тяжести (39 случаев - 35,5%), что само по себе говорит о тяжести данной категории раненых. В процентном отношении шок практически одинаково встречался при пулевых и осколочных ранениях живота – 40,0% и 39,1% соответственно (табл. 4).

Таблица 4.

Степень тяжести шока у раненных в живот в зависимости

от ранящего снаряда

Вид ранящего снаряда		Степень тяжести шока
		I степень		II степень		III степень		Итого
		Абс. число - %		Абс. число - %		Абс. число - %		Абс. число - %
Пулевые	5-11,4%		24-54,5%		15-34,1%		44-40,0%
Осколочные		3-7%		28-65,1%		12-27,9%		43-39,1%
Взрывные		1-4,3%		10-43,5%		12-52,2%		23-20,9%
Всего	9-8,2%		62-56,3%		39-35,5%		110 –100%

Средняя и тяжелая степень кровопотери встречалась наиболее часто - (53 случая - 48,2%) и (23 случая - 20,9%) соответственно. Почти одинаковое процентное соотношение случаев кровопотери при осколочных и взрывных ранениях – 74,4% и 74,0% соответственно (табл. 5).

Таблица 5.

Степень тяжести острой кровопотери при огнестрельных

ранениях живота

Вид ранения	Тяжесть кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая	крайне тяжелая
Пулевые(n-44)	15-34,1%	19-43,2%	8-18,2%	2-4,5%
Осколочные (n-43)	11-25,6%	22-51,2%	10-23,2%	-
Взрывные (n-23)	3-13%	12-52,2%	5-21,8%	3-13%
Всего (n-110)	29-26,4%	53-48,2%	23-20,9%	5-4,5%

Примечание: n - количество раненых

Почти половина раненых поступила в тяжелом и крайне тяжелом состоянии раненых – (45 случаев - 40,9%) и (8 случаев - 7,2%) соответственно, хотя тяжелая и крайне тяжелая тяжесть повреждения встретилась несколько реже – (37 случаев - 33,6%) и (4 случая - 3,6%) соответственно. Больше всего поступило раненых в средней степени тяжести состояния (51 случай - 46,4%) и при средней степени тяжести повреждения (59 случаев - 53,7%).

В наших условиях, при существующем дефиците медицинского снабжения, был определен необходимый объем диагностических исследований, исходя из имеющихся возможностей. Методами исследования являлись: физикальное исследование; анализ крови на гемоглобин, гематокрит, эритроциты; определение группы крови и Rh фактора; катетеризация мочевого пузыря; пальцевое исследование прямой кишки; рентгенография с помощью рентгеновского палатного аппарата; лапароцентез; ЭКГ; цистоскопия. В ходе лечения к этим исследованиям добавлялись: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (белок, билирубин, протромбин, мочевина, креатинин, коагулограмма), кровь на свертываемость и длительность кровотечения, определение величины кровопотери по гематокриту (номограмма) и по индексу шока (по Альтговеру), оценка ЦВД, анализ мочи на диастазу, общий анализ мочи и контроль за диурезом.

Основываясь на необходимости выполнения вышеуказанных диагностических исследования и на основе накопленного клинического опыта и анализа полученных результатов нами была разработана и применена на практике уже с 1995 г. следующая диагностическая схема при поступлении пострадавшего с огнестрельным ранением живота (рис. 1.).

Установление диагноза, огнестрельного ранения живота

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Пальцевое исследование прямой кишки, катетеризация мочевого пузыря

Лабораторные данные (Э, Ht, Hb, группа крови и Rh-фактор)

Рентгенография живота (по показаниям), лапароцентез (по показаниям), цистоскопия (по показаниям), ЭКГ (по показаниям)

Предварительный диагноз

Лапаротомия - окончательный диагноз

Рис.

1. Диагностическая схема при поступлении раненного

с огнестрельным ранением живота

Диагностический лапароцентез был применен в 5 случаях с целью выявления повреждений внутренних органов брюшной полости при невыраженных клинических признаках внутрибрюшинного кровотечения и перитонита. Лапароцентез выполняли по методике, описанной В.Е Закурдаевым. (1976) с “шарящим катетером” и диагностическим промыванием брюшной полости. Во всех случаях лапарцентеза были выявлены признаки повреждения внутренних органов и наличие кровотечения, что явилось показанием к лапаротомии.

Диагностическая, и в тоже время контрольная, катетеризация мочевого пузыря была применена у раненых, кто не смог самостоятельно помочиться - в 33,7% случаев. Обнаруженная в 3 случаях гематоурия имела свое логическое подтверждение во время лапаротомии - выявлено внутрибрюшинное ранение мочевого пузыря. Цистоскопия для диагностики повреждений мочевого пузыря выполнена у 3 раненых, повреждений мочевого пузыря не выявлено.

Пальцевое исследование прямой кишки - наиболее простой и доступный метод диагностики повреждения прямой кишки. Наличие крови в просвете кишки свидетельствовало о возможном повреждении ее стенки. В наших наблюдениях это исследование было проведено у 90% раненых, при этом подозрение на повреждение прямой кишки обнаружено у 2 человек. Дальнейшее исследование при помощи ректального зеркала, а также данные ревизии органов брюшной полости при лапаротомии эти подозрения не подтвердили.

Ретроспективный анализ историй болезни дал возможность провести определение величины кровопотери, для классификации которой использовали данные П.Г.Брюсова (1986). Также проведена оценка тяжести травмы при поступлении раненых в приемное отделение по "шкалам объективной оценки тяжести состояния и тяжести повреждения", разработанных на кафедре военно-полевой хирургии Российской военно-медицинской академии.

Результаты исследования и их обсуждение

Все раненые доставлены в приемное отделение попутным транспортом в среднем через 3,5 часа после ранения, в основном в светлое время суток. Объем первой медицинской помощи был ограничен наложением повязки на рану, а у некоторых военнослужащих добавлялось введение обезболивающего средства из шприца-тюбика. Через 3-5 минут после поступления раненый осматривался дежурным хирургом и анестезиологом, а до их прибытия им занимался дежурный врач. Проводился забор крови для анализа (эритроциты, гемоглобин, гематокрит), определялась группа крови и резус-фактор, начиналась инфузионная терапия, в основном физиологическим раствором. В случае поступления раненого в крайне тяжелом состоянии он немедленно помещался в реанимационное отделение. Предварительный диагноз и показания к оперативному лечению устанавливались в основном на основании данных анамнеза и осмотра раненого, т.е. на клинических симптомах повреждения полых или паренхиматозных органов, проявляющихся признаками развивающегося перитонита или внутрибрюшного кровотечения. Хирургу, осматривающему поступившего раненого, необходимо было решить главный вопрос – является данное ранение проникающим в живот или нет?

В наших наблюдениях из 110 огнестрельных ранений живота только в 4-х случаях мы встретились с непроникающим ранением. Остальные раненые имели проникающие ранения живота. Однако необходимо отметить, что диагностика проникающего ранения живота при слепых огнестрельных ранениях (это относится к современным, так называемым «кувыркающимся пулям»), когда входное отверстие расположено вдали от границ полости брюшины (ягодичная область, промежность, верхняя часть бедра, нижние отделы груди и др.) представляет большую трудность. В таких случаях необходимо использовать весь возможный и доступный комплекс диагностических исследований. В первую очередь, речь идет об обзорной рентгенографии брюшной полости и лапароцентезе. При отрицательных результатах, но при наличии тревожных симптомов через 2-3 часа активного наблюдения надо провести диагностическую лапаротомию.

Комбинированные (термомеханические) ранения отмечены в 3-х случаях в результате минно-взрывной травмы. У 2 человек ранения в живот сопровождались ожогом лица 2-3 ст., а у одного был ожог передней брюшной стенки, но диагноз проникающего ранения не вызывал сомнений, так как на передней брюшной стенке находилась прядь большого сальника, выпавшая наружу через входное раневое отверстие. Так как ожоги лица и имеющиеся также мелкоосколочные ранения мягких тканей нижних конечностей не превалировали, то диагностика ранений живота у этих раненых проводилась по принятой схеме.

Предварительный диагноз и показания к оперативному лечению устанавливались в основном на основании данных анамнеза и осмотра раненого, т.е. на клинических симптомах повреждения полых или паренхиматозных органов, проявляющихся признаками развивающегося перитонита или внутрибрюшного кровотечения.

Всем раненым обязательно проводили предоперационную подготовку с участием анестезиолога в зависимости от характера повреждения и общего состояния раненого, а также от имеющегося на данный момент медикаментозного оснащения, наличия тех или иных инфузионно-трансфузионных растворов. При продолжающемся кровотечении противошоковые мероприятия и восполнение кровопотери проводили на операционном столе во время оперативного вмешательства. Непременным условием начала операции (кроме случаев с продолжающимся кровотечением) было восстановление диуреза.

Оперативное лечение.

Время от поступления до операции составило в среднем 2,1 + 0,3 часа. Оперативное вмешательство выполнялось двумя хирургами под общим эндотрахеальным обезболиванием с миорелаксантами. Операции, как правило, вначале носили диагностический характер с переходом на оказание хирургической помощи в полном объеме. Выполнялась широкая средне-срединная лапаротомия, вначале останавливалось внутрибрюшинное кровотечение и забиралась излившаяся в брюшную полость кровь для последующей реинфузии. Следует отметить, что реинфузия проводилась во всех случаях массивной кровопотери (10%), если не было повреждения полых орган желудочно-кишечного тракта. Реинфузию крови начинали, как правило, во время операции, а затем продолжали и после ее завершения. После остановки кровотечения проводилась тщательная ревизия брюшной полости по ходу раневого канала. Перед ревизией тщательно осушали брюшную полость или электроотсосом, или салфетками. Затем в обязательном порядке производили новокаиновую блокаду корня брыжейки не менее 100 мл 0,25% раствором новокаина. Особое внимание уделяли возможности повреждения забрюшинных отделов кишечника и вообще забрюшинного пространства.

Характер оперативных манипуляций на поврежденных органах.

Печень (27 ранений). Для удобства манипуляций, особенно на диафрагмальной поверхности печени, рассекали серповидную связку (в конце операции почти всегда старались ее сшить). Глубокие раны печени ушивали кетгутом с подведением к швам пряди сальника на ножке. Кровотечение из печени останавливали ушиванием раны кетгутовыми швами по Кузнецову — Пенскому с тампонадой саль­ником на ножке. В критических ситуацих (2 наблюдения) с целью гемостаза тампонировали рану печени мар­левыми салфетками. При сквозных и слепых ранениях раневой канал тампонировали также прядью сальника на ножке. Желчный пузырь при его повреждении удаляли. В ряде случаев, когда было обширное разрушение печени, обязательным элементом дополняющим операцию являлось наружное дренирование желчных путей..

Селезенка. Во всех случаях (16) повреждения селезенки была выполнена спленкэктомия.

Поджелудочная железа. В 3-х наблюдениях отмечены небольшие ранения без повреждения основных протоков. Они были ушиты, а к месту ушивания подводились силиконовые дренажи.

Диафрагма. Рану диафрагмы (4 ранения) ушивали 2-х рядным шелковым швом, особое внимание уделяя герметичности с целью недопущения в последующем развития диафрагмальных грыж.

Полые органы. Прежде чем предпринять хирургическую обработку ран полых органов, нами во время ревизии брюшной полости производилась оценка характера и масштабов имею­щихся повреждений. На этой основе определяли последовательность хирургического вмешательства, чтобы не тратить время на ушивание отдельных ран кишки, если потом окажется необходимость в выполнении резекции всего этого участка кишки из-за рядом расположенных других повреждений, нарушения питания кишки и т.п. Обнаруженный во время ревизии дефект стенки кишки выключали с помощью мягких кишечных зажимов и продолжали обследование брюшной полости.

При субсерозных гематомах в стенке кишки вскрывали серозную оболочку над гематомой и осматривали состояние мышечной и слизистой оболочек. При отсутствии проникающего в просвет кишки ранения участки перитонизировали, накла­дывая серо-серозные швы в продольном направлении. Если обнаруживали только одно раневое отверстие в кишке, то тщательно искали второе отвер­стие, которое могло быть на брыжеечном крае кишки или на ее внебрюшинном отделе.

При отсутствии показаний к резекции кишки приступали к хирургической обработке кишечных ран полых органов. Экономно иссекали ушибленные и рваные края раны и наклады­вали двухрядные узловые швы в поперечном направ­лении к длинной оси полого органа. При обширных разрывах кишечной стенки, множественных ранах, расположенных на незначительном расстоянии друг от друга, производили циркулярную резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей с восстанов­лением непрерывности кишечной трубки наложением анастомоза по типу «бок в бок». Раны ободочной кишки длиной не более 1-2 см после хирургической обработки ушивали трехрядными узловыми швами. При обширных и множественных разрывах ободочной кишки резецировали поврежденный участок и оба конца кишки выводили на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. После ушивания ран ободочной кишки накладывали вре­менную цекостому или трансверзостому с отведением кишечного содержимого и разгрузкой тем самым по­врежденного участка кишки и линии наложенных швов. При ранениях внебрюшинных отделов толстой кишки накла­дывали колостому и дренировали забрюшинное простран­ство через отдельный разрез.

Почки. Поврежденную почку (5 наблюдений) удаляли, предварительно убедившись в наличии второй здоровой почки.

Мочевой пузырь. Рана внутрибрюшинной части мочевого пузыря (5 случаев) ушивалась 2-х рядным швом с последующем наложением эпицистостомы.

Санация брюшной полости. Перед ушиванием лапаротомной раны брюшную полость тщательно промывали физиологическим раствором до «чистой воды», с последующим осушиванием.