Диагностика и лечение огнестрельных ранений живота в центральной районной больнице в условиях вооруженного конфликта

На правах рукописи

Яхихажиев

Саид Кожалович

Диагностика и лечение огнестрельных ранений живота

в центральной районной больнице в условиях

вооруженного конфликта

05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях

(медицина катастроф)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2006

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Росздрава и в Гудермесской центральной районной больнице Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Кудрявцев Борис Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Сахно Иван Иванович

доктор медицинских наук профессор

Ревской Андрей Константинович

Ведущее учреждение:

3-й Центральный военный клинический

госпиталь им. А.А. Вишневского

Защита состоится " " ___________ 2006 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.011.01. при ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Росздрава по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Росздрава по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.

Автореферат разослан " " 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук В.И. Чадов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Конец ХХ и начало ХХI века характеризуются большим количеством вооруженных конфликтов с использованием современного огнестрельного оружия. Опыт ликвидации медицинских последствий вооруженных конфликтов свидетельствует о том, что в них кроме военного контингента в значительной мере страдает и мирное население (Бобий Б.В., 2001; Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., 2005; Сахно В.И., 2001; Gunby P., 1994 и др.). Если медицинское обеспечение военного контингента организовано и определено специально выделяемыми силами и средствами в соответствии с требованиями военно-медицинской доктрины, то мирному населению, находящемуся в зоне вооруженного конфликта, медицинская помощь оказывается местными лечебными учреждениями, работающими в условиях дефицита кадрового состава, медицинского и технического снабжения. Поэтому приказом Минздрава России от 27.10.2000 г. № 380 “Об утверждении Положения о службе медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями от 29 июля 2002 г.” организация и осуществление медицинского обеспечения мирного населения в районах локальных вооруженных конфликтов (наряду с другими чрезвычайными ситуациями природного и техногенного характера) возложено на Всероссийскую службу медицины катастроф.

В этом аспекте необходимо отметить, что почти все отечественные и иностранные научные публикации, диссертационные исследования рассматривают различные вопросы оказания хирургической помощи в вооруженных конфликтах только силами медицинских формирований, которые изначально предназначены для выполнения данной задачи. В России это медицинские формирования силовых министерств и ведомств, а также медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф с головным полевым многопрофильным госпиталем (ПМГ) «Федерального государственного учреждения "Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Как в зарубежной литературе, так и в отечественной практически не встречаются работы, отражающие опыт оказания хирургической помощи в местных лечебных учреждениях, оказавшихся в зоне вооруженного конфликта, в том числе и при огнестрельных ранениях живота.

Огнестрель­ные ранения живота имеют принципиальные отличия от повреждений живота, вызванных действием других травмирующих факторов (Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н., 1995; Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Косачев И.Д., Кудрявцев Б.П., 1986: Курицын А.Н., 2002; Blaisde F.W., Trunkey D.D., 1993 и др.). Недостаточный опыт в ле­чении этой категории пострадавших в мирное время определяет высокую частоту (до 50% и более) послеоперационных осложнений и летальность - 18%-25% (Алисов П.Г., 1992; Пашкевич В.И., 1990; Ревской А.К. и соавт., 2000; Rignauld D.P., 1992 и др.). В тоже время огнестрельные ранения живота - наиболее сложная про­блема военно-полевой хирургии, что подтверждает опыт хирургической работы в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., в Афга­нистане и на Северном Кавказе (Аддаев Д.А., Слепушкин В.Д., 2002; Бисенков Л.Н., Тынянкин Н.А., 1992; Девяткин А.Е. с соавт., 2003; Огнестрельные ранения и повреждения живота // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - Т. 12., 1955; Фокин Ю.Н., 2001;. Bhathagar M.K., Smith G.S. и др.). В той мере, в какой огнестрельная рана отличается от других типов ран, перитонит огнестрельного происхождения патогенети­чески отличен от перитонита при травмах и острых хирургических заболеваниях живота. Спе­цифическим фактором его патогенеза является функциональное состояние органов брюшной полости, находящихся в зоне ране­вого канала и временной пульсирующей полости. В частности, мощный гидродинамический удар возникает при повреждении полого органа, наполненного жидким содержимым (желудок, ки­шечник, мочевой пузырь). В момент ранения происходит повреж­дение тканей и органов как в брюшной полости, так и за ее преде­лами. Клинически это выражается субсерозными гематомами, то­чечными и сливными кровоизлияниями, надрывами брюшины, образованием различных по протяженности, величине и форме участков, лишенных брюшинного покрова, а также тромбозом кровеносных сосудов, контузией органов, а в наиболее тяжелых случаях и нарушением их анатомической структуры (Алисов П.Г., 1992; Курицын А.Н., 1990; Ревской А.К., 1995; Сычов М.Д., 1994; Хрупкин В.И., 1995, 2005; Cooper G., 1990 и др.). Таким образом, при огнестрельном проникающем ранении живота, сопровождающемся повреждением внутренних орга­нов, брюшная полость рассматривается как своеобразная огне­стрельная рана с огромной раневой поверхностью, по площади почти равной поверхности кожного покрова. Огнестрельная травма в таких случаях, как правило, отличается тяжестью, массивной кровопотерей и развитием шока [13, 83, 92, 116, 131, 156, 194, 228, 247, 270, 275 и др.].

В структуре санитарных потерь современных войн частота огнестрельных ранений живота составляет 5-7% (Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н., 1995; Гуманенко Е.К., 2000; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Пашкевич В.И., 1989; Jankovis S., 1998 и др.). По сводным статистическим данным, частота ранений живота среди всех боевых повреждений во время войны в Афганистане составила в среднем 5,8% с колебаниями в отдельные годы от 3,5% до 7,8%. Средняя летальность при этом за все годы достигла 31,4% (Алексанян И.В., Кнопов М.Ш., 1999; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Синопальников И.В., 1999, 2000; Смирнов И.А., 2003;. Bhathagar M.K., Smith G.S., 1989 и др.). На Северном Кавказе в структуре санитарных потерь ранения живота отмечены в 3% с летальностью 10,6% (Аддаев Д.А., Слепушкин В.Д., 2002; Арсанукаев М.А., 2002; Берелавичус В.Ю., Кудрявцев Б.П., Пинчук А.В., 2001; Бобий Б.В., 2001; Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1997; Касаткин Н.Н., Малышев О.Б., 2001; Фокин Ю.Н., 1999 и др.).

Вопросы медицинского обеспечения раненых с огнестрельными повреждениями живота в местных лечебно-профилактических учреждениях, находящихся в зоне вооруженного конфликта, недостаточно освещены в отечественной и зарубежной научной литературе (Бериев О.Г., 2001; Бобий Б.В., 2001; Ревской А.К., Эртуханов М.С., 2004 и др.). Механизм огнестрельной раны живота остается одной из основных причин неблагоприятных исходов даже в лечебных учреждениях, специально предназначенных для оказания помощи в вооруженных конфликтах и имеющих все необходимые диагностические и лечебные возможности. Из выше сказанного становится понятным сложность оказания хирургической помощи в местных гражданских лечебных учреждениях, расположенных в зоне вооруженного конфликта, при дефиците диагностического и медикаментозного обеспечения.

В таких условиях нужны новые диагностические и лечебные методики как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах. Они должны быть простыми, в то же время обеспечивающими должный объем хирургической помощи и доступными к применению, независимо от оснащенности учреждения. Поэтому обсуждение принципов диагностической и лечебной тактики при огнестрельных ранениях живота сохраняет высокую актуальность не только для гражданских лечебных учреждений, находящихся в зоне вооруженного конфликта, но и для всех стационаров, которые занимаются оказанием хирургической помощи при таких повреждениях (Бобий Б.В., 2001; Ревской А.К., Эртуханов М.С., 2004; Семенов А.В., 2003; Соколович Г.Е., 1999; Хрупкин В.И., 2005; Rignauld D.P., 1992 и др.).

Цель данного исследования – определить и обосновать объем диаг­ностических исследований и лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях живота в центральной районной больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести анализ структуры раненных с огнестрельными по-

вреждениями живота, поступивших в больницу в условиях вооруженного конфликта.

2. Определить особенности оказания хирургической помощи раненным в живот в больнице в условиях вооруженного конфликта.

3. Обосновать оптимальный объем диагностических исследований у

раненных с огнестрельными повреждениями живота в условиях вооружен­ного конфликта.

4. Обосновать оптимальный объем лечебных мероприятий у

раненных с огнестрельными повреждениями живота в условиях вооружен­ного конфликта.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые изу­чена структура раненных с огнестрельными повреждениями живота, поступивших в больницу в условиях вооруженного конфликта.

Впервые разработана и обоснована диагностическая схема при поступлении раненных с огнестрельными повреждениями живота в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта, основанная на простых и доступных методах исследования.

Впервые разработана и обоснована схема действий хирурга, при поступлении раненного с огнестрельным повреждением живота в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта.

Определены и научно обоснованы возможные и наиболее эффективные диагностические методики и объемы лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях живота в больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта, в усло­виях дефицита медико-технического снабжения, практического отсутствия консультативной помощи и эвакуации.

Практическая значимость заключается в том, что разработанная схема необходимых диагностических исследований при поступлении ра­ненных в живот позволяет в условиях дефицита медицинского снабжения при минимальных возможностях своевременно диагностировать огне­стрельные проникающие ранения живота. Применение с 1995 г. разработанной диагностической схемы и четкая организация её выполнения позволили сократить диагностический период в среднем на 2,5 часа по сравнению с таковым в 1994 г., в начале вооружен­ного конфликта.

Разработанные методики и объемы предоперационной подготовки, оперативных манипуляций и послеоперационного ведения у раненных в живот позволили добиться при дефиците медицинского снабжения следующих исходов лечения: послеоперационные осложнения - 20,1%, послеоперационная ле­тальность - 13,6%, средняя продолжительность нахождения раненного в живот в стационаре - 29,4 + 0,4 дня, что вполне соответствует аналогичным показателям в военных лечебных учреждениях в Афганистане и на Север­ном Кавказе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В больнице, расположенной в зоне вооруженного конфликта, при дефиците медицинского снабжения нужны доступные, простые и в тоже время эффективные диагностические методики при оказании хирургической помощи раненным в живот: анамнез, физикальное исследование, катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки. В сомнительных случаях, а также при закрытых повреждениях живота, эффективным диагностическим методом является лапароцентез.

2. В больнице, находящейся в условиях вооруженного конфликта и при дефиците медицинского снабжения, отсутствии консультативной помощи и эвакуации раненным в живот должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме. Все оперативные манипуляции должны быть простыми, направленными на остановку кровотечения и полноценную санацию брюшной полости. Резекции поврежденных участков кишечника с восстановлением проходимости должны выполняться только в реактивной фазе огнестрельного перитонита. Во всех остальных случаях необходимо наложение энтеро- или колостомы.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе в Республиканской клинической больнице г. Грозного и в Аргунской ЦРБ Чеченской Республики, а также включены в учебный процесс курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи и кафедры медицины катастроф РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации..

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 2 статьи в центральных медицинских журналах.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном кафедральном совещании курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи и кафедры медицины катастроф РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (22 марта 2006 г.), на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 20-21 апреля 2006 г.), на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины», (г. Подольск 17 мая 2006 г.), на ХХХVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск, 25 мая 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 3 рисунками. Список литературы включает 295 источников: 263 - на русском языке и 32 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами выполняемой работы нами были подвергнуты анализу результаты лечения 110 раненных с огнестрельными ранениями живота, что составило 8,5% от количества всех раненых (1294), поступивших в Гудермесскую центральную районную больницу Чеченской Республики в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-2002 гг. Анализ производился путем ретроспективного изучения историй болезни с помощью специально разработанной унифицированной карты.

Одной из особенностью работы ЦРБ являлась необходимость оказывать хирургическую помощь различным по полу, возрасту и категории пострадавшим с огнестрельными ранениями живота мужчинам и женщинам, детям и старикам, военнослужащим и гражданскому населению (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение раненных в живот по полу и возрасту

Пол		Возрастные группы						Всего	%
		до 16	17-30	31-40	41-50	51-60	старше 60
Жен.		5	9	8	-	-	-	22	20
	Муж.	8	26	23	14	11	6	88	80
	Итого	13	35	31	14	11	6	110	100

Среди раненых преобладали мужчины - 88 случаев (80%), 49 человек (55,7%) из них были в возрасте от 17 до 40 лет. Среди раненых женщин – 22 наблюдения (20%) - также основная часть их приходилась на возраст от 17 до 40 лет (17 – 77,1%). Из числа всех раненых необходимо отметить наличие 13 детей (11,8%) и 12 человек (10,9%) в возрасте старше 60 лет. Из 110 раненых в живот военнослужащих различных силовых ведомств было 21 человек (19%). Количество пулевых и осколочных ранений практически было одинаковым - 44 случая (40%) пулевых ранений и 43 случая (39,1%) осколочных. Количество взрывных ранений было гораздо меньше – 23 наблюдения (20,9%).

Чаще всего встречались сочетанные ранения – 52 наблюдения (47,4%) и изолированные – 38 случаев (34,5%). Множественные (13 случаев – 11,8%) и комбинированные (3 случая - 2,7%) ранения встретились гораздо реже. Мы сознательно выделили группу пострадавших с торако-абдоминальными ранениями (4 случая) из-за сложности их диагностики и особенности хирургической тактики (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение раненных в живот по характеру ранения

Характер ранения	Возрастные группы						Всего	%
	до 16	17-30	31-40	41-50	51-60	Старше 60
Изолиро-ванное	4	20	5	2	3	4	38	34,5
Множест-венное	6	2	1	2	1	1	13	11,8
Сочетанное	3	11	21	9	7	1	52	47,4
Комбиниро-ванное	-	1	2	-	-	-	3	2,7
Торако-абдоми- нальное	-	1	2	1	-	-	4	3,6
Итого	13	35	31	14	11	6	110	100