Медицинская помощь при огнестрельных ранениях мочевого пузыря и уретры во внутренних вооруженных конфликтах

Как показывают результаты исследования в вооруженном конфликте на Северном Кавказе ОМедБ использовались на изолированных направлениях. В них проводились мероприятия только ПВП. Квалифицированная хирургическая помощь оказывалась лишь 20% раненых, нуждавшихся в неотложных и срочных мероприятиях КХП, направленных на остановку наружного кровотечения, дренирование плевральных полостей при проникающих ранениях груди, ампутации при разрушении конечностей. Полостные операции в ОМедБ не выполнялись.

В период вооруженных конфликтов на Северном Кавказе для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым широко использовались Омедо СпН, усиленные бригадами специализированной медицинской помощи разного профиля, в том числе урологической.

Квалифицированная хирургическая помощь оказана 55,7% раненым, остальным проведены мероприятия первой врачебной помощи. Среди хирургических вмешательств 21,9% составили неотложные операции, 18,9% операций выполнено по срочным и 59,2% по отсроченным показаниям.

Операции при внебрюшинном ранении мочевого пузыря и операции при ранениях уретры составили по 0,2% от всех оперативных вмешательств, выполненных в МОСН.

Частота диагностических ошибок у раненых с повреждениями МПС составляла 33% (Гуманенко Е.К., 2006). При оказании хирургической помощи раненым с повреждениями мочевого пузыря и уретры наиболее частыми осложнениями являются гнойно-септические (88%), которые возникают чаще всего из-за неадекватного дренирования мочевых затеков.

Специализированная хирургическая помощь была построена в 3 эшелона. Часть раненых с повреждениями МПС (83%) были доставлены на этапы СХП после оказания им КХП. В большинстве случаев раненые с повреждениями МПС направлялись в хирургические отделения госпиталей по локализации основного ранения, где к их лечению урологи привлекались в 23% случаев. У 88,4% раненых с повреждениями МПС СХП была оказана в госпиталях 1 эшелона, 81,0% из них, продолжали лечение в госпиталях 2-ого и 3-его эшелонов.

При последующем переводе для дальнейшего лечения в госпитали третьего эшелона к лечению пострадавших с повреждениями органов МПС урологи привлекались в 50-70,0%.

Пострадавшие с повреждениями МПС, поступившие после оказания КХП, нередко нуждались во вторичных операциях.

Характер возникших осложнений определил сроки и объем проведенных хирургических вмешательств. Большая часть операций была проведена в ранние сроки. Так 54,0% вторичных операций производились в сроки от 1 до 5 суток, что было обусловлено необходимостью коррекции результатов предшествующей хирургической обработки, в основном из-за гнойно-инфекционных процессов, возникающих на 3-5 сутки после ранения и оказания КХП.

Изучены результаты лечения 64 раненых с повреждениями мочевого пузыря, средний возраст раненых составил 32±7,5 года.

У 58 (90,6%) раненых были сочетанные ранения.

Из них: кости таза – 56,2 %; конечности 37,5 %; тонкая кишка 29,7%; толстая кишка 40,6%; прямая кишка 29,7%; другие органы брюшной полости – 6,25%; органы грудной клетки 7,8%. Частота и обширность сочетанных повреждений МП с вовлечением многих анатомических областей и органов приводила к исключительной тяжести пострадавших. Средний балл, отражающий тяжесть совокупных повреждений по шкалам «ВПХ-П (ОР)» при сочетанных ранениях МП в внутреннем вооруженном конфликте составил 14,2±5,1, то есть ранения носили преимущественно тяжелый и крайне тяжелый характер.

Клинические признаки ранения мочевого пузыря являлись: нарушение акта мочеиспускания (89,0%), макрогематурия (85,9%), пропитывание повязок мочой (6,25%).

Для удобства обработки информации о характере повреждений мочевого пузыря все раненные были распределены на 4 группы. В первую группу были отнесены раненые с ушибами мочевого пузыря. Во вторую группу включены раненые с внутрибрюшными ранениями МП. В третью группу вошли раненые с внебрюшинными ранениями. Четвертую группу составили раненые с отрывом мочевого пузыря от уретры.

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств при повреждениях мочевого пузыря выполненных в 3ЦВКГ

Объем операции	II группа		III группа		IV группа
	абс	%	абс	%	абс	%
Ушивание раны мочевого пузыря с эпицистостомией			23	48,9
Ушивание раны мочевого пузыря с эпицистостомией, санацией и дренированием брюшной полости, НГИИ	13	27,6
Ушивание раны мочевого пузыря с реэпицистостомией, дренированием клетчатки малого таза:
по Буяльскому-Мак-Уортеру			7	14,8	2	4,3
по Куприянову			2	4,3
Итого	13	27,6	32	68,0	2	4,3

Во всех случаях огнестрельных ранений мочевого пузыря раненые нуждались в срочном оперативном вмешательстве. В 70,3% случаев первичные операции были проведены на этапах КХП (ОМедБ, МОСН) общими хирургами. Урологи принимали участие в первичных операциях только на этапе СХП в 29,7% случаев.

Таблица 6

Сроки выполнения оперативных вмешательств пострадавшим с повреждениями мочевого пузыря в 3ЦВКГ

Сроки выполнения оперативных вмешательств	Количество пострадавших при боевой травме
	абс.ч.	%
До 12 часов	19	29,7
12-24 часа	19	29,7
Вторые сутки	13	20,3
Третьи сутки	11	17,2
Четвертые сутки	2	3,1

Из 64 поступивших в 3ЦВКГ пострадавших с огнестрельными ранениями мочевого пузыря у 45 (70,3%) были проведены первичные оперативные вмешательства в МОСНах, 19 раненых поступили в 3ЦВКГ, минуя этап КХП.

Во внутреннем вооруженном конфликте, ранения мочевого пузыря чаще всего осложнялись гнойно-септическими процессами, из-за особенностей анатомического строения тазовой клетчатки. Важное значение при развитии осложнений имели сроки проведения оперативных вмешательств.

В 3ЦВКГ осуществлялось лечение раненых и пострадавших до определившегося исхода и принятия экспертного решения (табл.7).

Таблица 7

Исходы лечения раненых

Исходы	Количество пострадавших
	абс.ч	%
Выписано в часть	43	67,1
Уволено из рядов ВС	18	28,1
Умерло	3	4,8
Всего	64	100,0

Наилучшие показатели исходов лечения при ранениях мочевого пузыря были достигнуты у раненых, прооперированных в специализированном стационаре в сроки до 12 часов с момента получения ранения, 84,2% из них были выписаны в часть по выздоровлению без изменения категории годности. 62,8% признанных годными к военной службе раненых с повреждениями мочевого пузыря были прооперированы в более поздние сроки. В целом, несмотря на частые серьезные осложнения при ранениях МП, возвращено в строй в Афганистане 48,6%, в Чечне 63,6% личного состава (Шевцов И.П., Глухов Ю.Д., 1988; Шпиленя Е.С., 2000).

Со времен ВОВ, когда погибало 55,0-75,0% раненых с повреждением мочевого пузыря (Горкун Н.Ф., 1951), современная военная хирургия достигла значительных успехов, но вместе с тем летальность этой категории пострадавших в наше время остается высокой. Летальность при ранениях мочевого пузыря в современных военных конфликтах составила: в Афганистане 25,5%, а в Чечне 21,3%. По результатам исследования летальные исходы при ранениях мочевого пузыря зависят, в том числе и от сроков оказания специализированной хирургической помощи. Все летальные исходы наступили у раненых, поступивших в 3ЦВКГ после 12 часов с момента получения ранения. В 66,6% летальные исходы возникли при внутрибрюшинных, сочетанных ранениях мочевого пузыря, сопровождающихся обширными разрушениями внутренних органов и острым массивным кровотечением. В 33,3% случаев смерть наступила от ранних осложнений мочевая флегмона таза.

Огнестрельные ранения уретры в современных военных конфликтах составляют до 10,8% от всех ранений органов МПС. Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 49 раненых с повреждениями уретры поступивших в 3 ЦВКГ.

В 97,9% случаев ранения носили сочетанный характер.

Первая помощь при ранениях уретры оказывалась в 65-70% раненым на поле боя. До 75% раненых поступали на этапы КХП или СХП, минуя промежуточные этапы медицинской эвакуации. 65,3% пострадавших госпитализированы на этап СХП в сроки до 12 часов. Диагностика ранений уретры иногда представляла трудности для хирургов, особенно если у раненого из-за тяжести состояния сложно было собрать анамнез, а входные и выходные отверстия раневого канала не проецировались на уретру.

Наиболее частыми клиническими признаками ранений уретры были:

• уретроррагия у 33 (67,3 %);
• острая задержка мочи у 33 (67,3%) пострадавших;
• бесплодные позывы к мочеиспусканию у 23 (46,9%) пострадавших;
• переполненный мочевой пузырь, выступающий над лоном у 10 (20,4%)

Высокоинформативным методом ранней диагностики вида и характера повреждения уретры является уретрография.

Почти 3/4 пострадавших (73,5%) получивших боевую травму уретры, оперированы уже в первые 18 часов после получения повреждения и только 5 пострадавшим оперативное вмешательство проведено спустя сутки.

Все раненые с повреждениями уретры были распределены на 2 группы в зависимости от локализации ранений.

1-я группа 24 (49%) раненых с огнестрельными ранениями передней уретры.

2-я группа 25 (51%) раненых с огнестрельными ранениями задней уретры.

Объем оперативного вмешательства определялся характером и тяжестью выявленных повреждений уретры (табл. 8).

Таблица 8

Виды оперативных вмешательств при ранениях уретры

Объем операции	I группа		II группа		Всего
	абс.ч	%	абс.ч	%	абс.ч	%
Первичный шов на катетере	3	6,1	0	0	3	6,1
Первичный шов на катетере и эпицистостомия	2	4,1	5	10,2	7	14,3
Эпицистостомия с интубацией уретры	8	16,3	4	8,1	12	24,4
Эпицистостомия	11	22,5	16	32,7	27	55,2
Итого	24	49,0	25	51,0	49	100,0