Медицинская помощь при огнестрельных ранениях мочевого пузыря и уретры во внутренних вооруженных конфликтах

1. Особенности ведения боевых действий во внутреннем вооруженном конфликте позволяют максимально приблизить специализированную медицинскую помощь к полю боя, что достигается отказом от выполнения мероприятий доврачебной помощи, сокращением объема первой врачебной помощи до неотложных мероприятий, а квалифицированной медицинской помощи до неотложных хирургических вмешательств. Широкое использование санитарно- авиационной эвакуации обеспечивает оказание специализированной помощи в госпиталях центра раненым с повреждением мочевого пузыря и уретры в оптимальные сроки.
2. Структура санитарных потерь во внутреннем вооруженном конфликте существенно отличается от структуры санитарных потерь в локальных и крупномасштабных войнах. Частота ранений уретры в 4 раза ниже чем в период ВОВ и в 1,7 раза ниже, чем в период войны в Афганистане; мочевого пузыря в 2,5 раза ниже, чем в период ВОВ и войны в Афганистане, однако, в 92,1% ранения носят сочетанный характер и относится к категории тяжелых и крайне тяжелых повреждений.
3. Оказание квалифицированной хирургической помощи раненым с повреждениями мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте должно быть ограничено проведением неотложных хирургических вмешательств, направленных на отведение мочи и адекватное дренирование мочевых затеков с последующей ранней эвакуацией раненых в специализированные урологические отделения.
4. Выполнение оперативных вмешательств раненым с повреждениями мочевого пузыря и уретры в специализированных урологических отделениях в сроки до 12 часов после получения ранения сократило летальность в 1,3 раза, снизило количество военнослужащих признанных негодными к военной службе на 21,4%.

Апробация работы и публикации:

Материалы диссертации обсуждены на научно-практической межведомственной конференции в Главном клиническом госпитале Министерства внутренних дел Российской Федерации «Актуальные вопросы урологии: травма мочеполовых органов» (г. Москва, 2010г.), III Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (г. Москва, 2011г.).

Диссертация прошла апробацию на заседании апробационного совета ВЦМК «Защита» Минздравсоцразвития России 15 июня 2011 г. (протокол № 24).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 125 отечественных и 47 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 7 рисунками.

ЦЕЛЬ

Совершенствование организации оказания хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте

З А Д А Ч И

Проанализировать систему лечебноэвакуационного обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте вообще и опыт организации хирургической помощи пострадавшим в ходе боевых действий на Северном Кавказе (19941996гг., 19992001гг.) в частности.

Изучив величину и структуру санитарных потерь во внутреннем вооруженном конфликте, определить частоту и тяжесть повреждений мочевого пузыря и уретры.

Выявить особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры на различных этапах медицинской эвакуации. Проанализировать причины, частоту, тяжесть и характер ранних и поздних осложнений огнестрельных ранений мочевого пузыря и уретры.

Определить основные направления совершенствования организации хирургической помощи пострадавшим с ранениями и повреждениями мочевого пузыря и уретры.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Раненый, получивший медицинскую помощь и лечение на различных этапах медицинской эвакуации, в т.ч. раненый с повреждением МП и уретры.

Лечебнопрофилактическое учреждение, в котором оказывалась медицинская помощь раненым и больным; (урологический центр 3ЦВКГ).

Документы органа управления военномедицинской службой, принимавшего участие в организации медицинского обеспечения войск.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

Приказы, директивы, указания и другие документы ГВМУ МО РФ, медицинской службы СКВО, регламентирующие организацию медицинского обеспечения объединенной группировке войск, участвующих в восстановлении конституционного порядка на Северном Кавказе.

Отчеты о работе ОМедР, ОМедБ, МОСН, ВГ, ЦВКГ, медицинские отчеты формы 3МЕД соединений и частей, военных округов и флотов.

Материалы комплексных специальных исследований и научных работ посвященных изучению вопросов медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах, в период ликвидации последствий ЧС природного техногенного характера.

Учетная документация военномедицинских подразделений и частей.

Планы медицинского обеспечения личного состава соединений и объединений в различные периоды конфликта.

Данные опыта медицинского обеспечения войск в период ВОВ и войны в ДРА.

Карты обследование пораженных.

История болезней раненых и больных

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И АНАЛИЗА

исторический

аналитический

статистический

клинический

экспертный

графический

социологический

непосредственнонаблюдения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническим материалом исследования являются сведения о 113 военнослужащих, которые получили огнестрельные ранения мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте (1994-1996) и (1999-2002)гг. Их распределение в зависимости от локализации ранения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота огнестрельных ранений мочевого пузыря, уретры

Орган	абс.ч.	%
Мочевой пузырь	64	56,6
Уретра	49	43,4
ВСЕГО	113	100

Все раненые мужского пола. Средний возраст 21±4,2 года.

Статическая обработка результатов исследований.

Для оценки достоверности полученных результатов производилось статистическое исследование с использованием критерия Стьюдента на компьютере АВМ РС с использованием программы Microsoft Excel. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95 %, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем.

Определение существенности различий изучаемых показателей проводили при помощи критерия Стьюдента-Фишера с определением доверительных границ – р и оценки достоверности разности результатов исследования. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при р

Части и соединения ОГВ во внутреннем вооруженном конфликте применяли различные тактические приемы: рейдовые действия, захват господствующих высот, блокирование опорных пунктов и районов, перехват путей (отхода) подхода резервов тактическими десантами, ложные действия для обмана противника, блокирование маршрутов выдвижения войск, широкое использование штурмовых групп и отрядов. Особое значение в ходе боевых действий приобретала организация взаимодействия между разноподчиненными частями и соединениями МО, МВД, ФСБ, ЖД войсками и т.д.

Боевые действия в Чеченской Республике и Дагестане показали, что наиболее сложным является организация подготовки и ведения общевойскового боя в населенных пунктах, где происходили особенно ожесточенные уличные бои (Квашнин А.В., 1995). Лечебно-эвакуационные мероприятия планировались и проводились в соответствии с боевыми действиями войск.

Медицинские пункты полков, медицинские роты бригад развертывались непосредственно в боевых порядках войск. Некоторые из них усиливались бригадами (хирургическо-анестезиологическими) для оказания первой врачебной помощи в полном объеме и выполнения отдельных мероприятий квалифицированной медицинской помощи по жизненным показаниям.

Для медицинского обеспечения частей и соединений по основным направлениям действий войск были созданы группировки сил и средств медицинской службы.

Из зоны боевых действий раненных и больных эвакуировали вертолетным транспортом 696 Омедо СпН и 236 ВГ, в дальнейшем самолетами в окружные и Центральные военные госпиталя, ВМедА.

Изучение планов медицинского обеспечения ОГВ в различные периоды ведения боевых действий позволяет сформулировать ряд, характерных для внутреннего вооруженного конфликта особенностей построения системы лечебно-эвакуационного обеспечения:

• при ведении боевых действий в населенных пунктах с сохранившейся инфраструктурой здравоохранения целесообразно использовать для оказания специализированной медицинской помощи гражданские медицинские учреждения, усилив их БСМП силовых структур. При невозможности использования учреждений здравоохранения, система ЛЭО войск должна строиться с опорой на ВМУ как стационарные, так и полевые;
• на основных эвакуационных направлениях необходимо создавать адекватные медицинским последствиям предстоящих боевых действий группировки медицинских сил и средств;
• для сокращения сроков оказания специализированной медицинской помощи необходимо сочетание максимального приближения специализированной медицинской помощи к полю боя в том числе и за счет групп медицинского усиления, с проведением медицинской эвакуации медицинским транспортом.

Структура санитарных потерь определялась по виду поражения, локализации, тяжести, характеру ранения и другим показателям.

Важнейшим показателем структуры СП хирургического профиля является их распределение по локализации ранения.

Таблица 2

Структура ранений и травм по локализации повреждений в войнах и вооруженных конфликтах второй половины ХХ начала XXI вв. (%)

Локализация ранения	Вторая мировая война	Война в Афганистане	Вооружённый конфликт на Северном Кавказе
			1994-1996 гг.	1999-2002 гг.
Голова, шея	11,5	16,5	36,8	22,2
Позвоночник	1,0	0,8	1,3	0,5
Грудь	9,0	10,3	6,8	9,2
Живот	3,1	9,7	4,8	6,8
Таз	4,6	3,8	3,3	1,9
Верхние конечности	70,8	58,9	47,0	17,2
Нижние конечности				35,8
Термические поражения	3,1	3,6	4,1	6,4
Всего	100,0	100,0	100,0	100,0

Как видно из таблицы, ранения головы, шеи, органов таза в вооруженном конфликте на Северном Кавказе в два раза выше показателей второй мировой войны и войны в Афганистане, снижены показатели ранений в конечности. Поражения органов МПС в войнах современности остается достаточно высоким.

Таблица 3

Частота повреждений органов мочеполовой системы в войнах второй половины ХХ начала ХХI вв. (%)

Поврежденные органы	ВОВ	РА	Северный Кавказ
			1994-1996гг.	1999-2002гг.
Органы МПС	3,0	2,7	2,1	1,9
в т.ч. уретры	0,94	0,37	0,23	0,21
мочевой пузырь	0,86	0,44	0,5	0,37

Частота ранений МПС в военных конфликтах современности имеет тенденцию к снижению по сравнению с ВОВ, хотя и не значительную.

Следует подчеркнуть то, что 82,4% ранений и травм МПС носит сочетанный характер. По степени тяжести ранения МПС распределялись следующим образом: легкие 30,1%, средней тяжести 23,3%, тяжелые 46,6%. По виду ранящего снаряда огнестрельные ранения МПС отличались в зависимости от тактики ведения боевых действий, местности, применяемого оружия (табл. 4).

Таблица 4

Распределение огнестрельных ранений органов МПС по виду ранящего снаряда (%)

Вид ранящего снаряда	ВОВ	РА	Сев. Кавказ 1994-1996гг.	1999-2002гг.
Пуля	42,0	55,7	37,9	38,4
Осколок	50,0	22,5	46,2	45,6
Мины (фугасы)	8,0	21,8	15,9	16,0
Всего	100,0	100,0	100,0	100,0