Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации

Кроме того, наблюдалось уменьшение частоты развития осложнений до 42,1% (в 1,6 раза), общих гнойно-инфекционных осложнений до 37,3% (в 1,6 раза), висцеральных гнойно-инфекционных осложнений до 34,7% (в 1,3 раза), в том числе пневмоний – до 26,5% (в 1,2 раза), тромбозов глубоких вен – до 6,0% (в 2,1 раза), жировой эмболии – до 2,4% (в 2,6 раза), тазового компартмент-синдрома – до 1,2% (5,1 раза), неврологического дефицита – до 6,0% (в 2,8 раза). Частота сепсиса сократилась до 19,2% (в 1,4 раза). Почти в 2,4 раза снизилась частота развития местных гнойно-инфекционных осложнений, которая составляла 24,0%. Длительность пребывания в стационаре уменьшилась в 1,8 раза и составляла 39,1 ± 5,9 суток.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях частота травм таза в очагах МСП составляет от 2,1 до 27,0%, при этом нестабильные повреждения встречаются от 39,0 до 81,4%, летальные исходы наблюдаются от 5,6 до 60,0% в зависимости от гемодинамической устойчивости пострадавших и типа повреждения таза, что свидетельствует о необходимости разработки новых подходов к их диагностике и лечению.
2. Для оказания медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на догоспитальном этапе в условиях ЧС, боевых конфликтов (террористических актов) оптимален способ транспортной иммобилизации с помощью МЭТИУ, что позволяет параллельно решить проблему транспортировки пострадавших в подвижных средствах медицинского назначения с иммобилизацией таза и других областей тела с возможностью одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации.
3. СКТ таза является высокоинформативным методом исследования у пострадавших с нестабильными травмами таза в остром периоде травматической болезни на этапе оказания специализированной хирургической помощи с чувствительностью до 96,6%, превышающей в 1,6 раза традиционную рентгенографию. Пострадавшим с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой СКТ-исследование выполняется только при условии отсутствия нестабильности жизненно важных функций и инотропной поддержки. СКТ таза с контрастным усилением позволяет диагностировать продолжающееся тазовое кровотечение и своевременно выполнить оптимально возможный объем хирургической помощи.
4. Метод тугой ВТТ на фоне механической стабилизации поврежденного таза дает возможность снизить летальность от угрожающих жизни последствий повреждения в 2,6 раза при нестабильной травме таза, может применяться на этапах оказания КХП и СХП.
5. Внедрение в лечебно-диагностический процесс разработанной оригинальной шкалы прогнозирования летальных исходов при нестабильной травме таза позволяет оптимизировать тактику МХЛ.
6. Применение тактики МХЛ у пострадавших с нестабильными травмами таза позволяет снизить общую летальность в 1,6 раза; сократить число осложнений в 1,6 раза, уменьшить средний койко-день в 1,8 раза по отношению к консервативному лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При нестабильных травмах таза на догоспитальном этапе для оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым необходимо использовать МЭТИУ. Данный способ транспортной иммобилизации соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов (террористических актов), ЧС и удовлетворяет основным требованиям, предъявляемым к средствам транспортной иммобилизации, может активно использоваться в воинских частях Минобороны и формированиях МЧС России при организации оказания медицинской помощи в очагах МСП.
2. На ЭМЭ при организации оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с нестабильными травмами таза необходимо руководствоваться тактикой многоэтапного хирургического лечения.
3. В условиях современных боевых конфликтов и ЧС на ЭМЭ в ходе медицинской сортировки необходимо выделять группу раненых и пострадавших с нестабильной травмой таза, которым медицинская помощь оказывается по жизненным показаниям. Тяжесть состояния в данной сортировочной группе в первую очередь определяется не только характером нестабильности тазового кольца, но и развитием внутритазового кровотечения, вследствие повреждения мягкотканых анатомических структур и органов таза.
4. СКТ таза, как высокоинформативный метод диагностики, возможно проводить пострадавшим и раненым с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой только при компенсированном или субкомпенсированном состоянии, что определяется в первую очередь отсутствием нестабильности жизненно важных функций и инотропной поддержки. Результаты исследования, полученные при СКТ, имеют важное значение для определения дальнейшей тактики по механической стабилизации таза, необходимости выполнения тугой ВТТ, ангиографии и эмболизации.
5. На этапах оказания КХП и СХП для быстрой остановки внутритазового кровотечения во время первого этапа МХЛ пострадавших и раненых с нестабильной травмой таза оптимально применение АВФ из комплекта для сочетанной травмы, тазовой рамы Ганца и тугой ВТТ. Рама Ганца необходима для неотложной стабилизации задних структур таза у пострадавших или раненых, у которых имеется вертикальная и ротационная нестабильность, смещение в заднем полукольце таза более 1 см и обусловленная этим гемодинамическая нестабильность. В дальнейшем по мере стабилизации состояния раненого или пострадавшего и достижения устойчивого гемостаза необходимо выполнять лечебно-транспортную иммобилизацию в зависимости от типа нестабильности поврежденного таза. При ротационной нестабильности тазового кольца достаточно выполнить стабилизацию передних структур таза, при вертикально-нестабильном повреждении таза – одновременная фиксация передних и задних структур таза путем выноса на АВФ стержней с упорными площадками на боковых штангах.
6. Для включения в лечебную тактику ВТТ необходимо использовать оригинальную шкалу прогноза летальности при нестабильной травме таза. При значении индекса 15 баллов и более вероятность летального исхода превышает 50%, у всех пострадавших имеются признаки гемодинамической нестабильности, поэтому целесообразно применять активную хирургическую тактику, направленную на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения путем тугой ВТТ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ганин В.Н., Кажанов И.В. Применение С-образной рамки Ганца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза и нестабильной гемодинамикой с целью достижения гемостаза при продолжающемся внутритазовом кровотечении в ходе первого этапа многоэтапной хирургической тактики «damage contrоl» // Материалы науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – СПб. : Синтез Бук, 2010. – С. 78 – 79.
2. Ганин В.Н., Кажанов И.В. Особенности погружного остеосинтеза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза с нестабильными повреждениями тазового кольца и трансфораминальными переломами крестца в ходе третьего этапа многоэтапной хирургической тактики «damage contrоl» // Материалы науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – СПб. : Синтез Бук, 2010. – С. 79 – 80.
3. Кажанов И.В., Ганин В.Н. Клинико-анатомическое обоснование запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с трансфораминальными переломами крестца // Материалы Итог. конф. воен.–науч. о–ва. слушателей и ординаторов I фак. – СПб. : ВМедА, 2010. – С. 81 – 82.
4. Ганин В.Н., Мануковский В.А., Кажанов И.В. Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с нестабильными переломами крестца в ходе третьего этапа многоэтапной хирургической тактики // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : материалы науч. конф., посвящ. 50–летнему юбилею больницы, 1960 – 2010 гг. – СПб. : СПб. ГУЗ «Гор. больница № 15», 2010. – С. 12 –14.
5. Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Тюрин М.В. Исходы лечения пострадавших с тяжелой сочетанной нестабильной травмой таза в зависимости от повреждения тазовых органов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : материалы науч. конф., посвящ. 50-летнему юбилею больницы, 1960 – 2010 гг. – СПб. : СПб. ГУЗ «Гор. больница № 15», 2010. – С. 35 – 37.
6. Самохвалов И.М., Ганин В.Н., Борисов М.Б., Розбицкий В.В., Денисенко В.В., Гребнев А.Р., Кажанов И.В. Транспедикулярная фиксация вертикально нестабильных переломов костей таза // Материалы Всерос. науч. конф. с междунар. участ. «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». – СПб. : ВМедА, 2011. – С. 90 – 91.
7. Ганин В.Н., Кажанов И.В., Холопов Д.В. Общая характеристика пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с нестабильными повреждениями тазового кольца и разрывами крестцово-подвздошного сочленения // Вестн. Рос. Воен.– мед. акад. – 2011. – № 1 (33). – С. 320.
8. Гайдаш А.А., Тюрин М.В., Ивченко Е.В., Цыган В.Н., Синица Л.Н., Максимовский Е.А., Родионов Г.Г., Селезнев А.Б., Ткачук И.В., Денисов А.В., Титов Р.В., Кажанов И.В. Патоморфология и патофизиологические свойства лабиринтных капсул внутреннего уха при ранении головы нелетальным кинетическим оружием // Вестн. Рос. Воен.–мед. акад. – 2012. – № 1 (37). – С. 232 – 237.
9. Самохвалов И.М., Кажанов И.В., Тюрин М.В., Ганин В.Н., Денисов А.В. Особенности хирургического лечения переломов крестца // Травматология и ортопедия России. – 2012. – № 2. – С. 16 – 21.
10. Кажанов И.В., Мануковский В.А., Тюрин М.В. Многоэтапная хирургическая тактика при лечении пострадавших с повреждением крестца // Мед.–биол. и соц.–психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2012. – № 2. – С. 38 – 47.
11. Самохвалов И.М., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Кандыба Д.В., Пронченко В.В., Суворов В.В., Кажанов И.В., Рева В.А. Внебрюшинная тампонада и ангиоэмболизация при нестабильной травме таза: клинический случай и обзор литературы // Неотлож. мед. помощь. – 2012. – № 2. – С. 66 – 72.
12. Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Денисов А.В. Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза // Вестн. Нац. медико.–хирург. центра им. Н.И. Пирогова. – 2012. – № 3. – С. 21 – 31.
13. Пат. 116349 Российская Федерация, МПК7 A 61 G 1/00.

Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство / Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., Головко К.П., Куринной Е.Д., Маркевич В.Ю., Миляев А.В., Пшегорлинский Ю.А., Суворов В.В., Тюрин М.В. ; заявитель и патентообладатель ООО «Спецмедтехника». – № 2011110312 ; заявл. 11.03.11 ; опубл. 27.05.12.

14. Самохвалов И.М., Тюрин М.В., Денисов А.В., Кажанов И.В. Устройство для лечения травм таза : рац. предложение / Воен.–мед. Акад. № 13092/4 ; заявл. 16.10.12 ; утв. 25.10.12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ