Авторефераты диссертаций >> Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации
Все пострадавшие получили травму в условиях Санкт-Петербургской городской агломерации. Статистический анализ показал, что массивы по полу, возрасту, общей тяжести травмы и состояния по показателям шкал ВПХ, а также по характеру повреждений, основным клиническим параметрам не различались, что позволило корректно сравнивать результаты исследования (при р>0,05). В работе были использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, лабораторный, статистический. Данные клинико-инструментальных исследований подвергались статистической обработке при помощи пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 7.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Структура травм таза. Травмы таза характерны для автомобильных аварий, падений с высоты, а также массовых катастроф, возникших вследствие стихийных бедствий и техногенных аварий, которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий. При этом наблюдается преобладание нестабильных травм таза, которые встречаются от 39,0 до 81,4%.
Особенности оказания догоспитальной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями таза в условиях городской агломерации. Главной особенностью догоспитального этапа в нашем случае явились относительно короткие сроки оказания первой врачебной помощи (25 ± 11) мин и транспортировки (68 ± 9) мин в специализированное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), что обусловливало поступление более тяжелого контингента пострадавших, лечение которых чаще характеризовалось неблагоприятными исходами.
Иммобилизация поврежденного тазового кольца была показана 67 (45,2%) пострадавшим с нестабильной гемодинамикой. Однако данные элементы догоспитальной помощи выполнялись только в 4-х (2,7%) случаях. Наиболее распространенными методами иммобилизации для транспортировки пострадавших были наложение лестничных шин и придание пострадавшим положения «лягушки», а вышеуказанные средства использовались только в единичных случаях. Всем пострадавшим с нестабильными повреждениями таза при транспортировке в ЛПУ проводились противошоковые мероприятия.
Основной задачей медицинской службы в очагах МСП является успешное сочетание лечебных мероприятий с эвакуационными, что позволяет приблизить качество и время оказания адекватной медицинской помощи раненым и пострадавшим к результатам мирного времени. Способом решения данной проблемы стало совершенствование средств транспортировки пострадавших за счет их дополнения устройствами, обеспечивающими иммобилизацию поврежденных областей тела. Таким образом, возникла необходимость в создании МЭТИУ. МЭТИУ было разработано ООО «Спецмедтехника» совместно со специалистами ВМА. В настоящее время МЭТИУ принято на снабжение в вооруженных силах Минобороны России (приказ Зам. МО-Нач. Вооружения № 62 ВС РФ от 19.06.2010). Данный способ транспортной иммобилизации позволяет своевременно эвакуировать пострадавших на ЭМЭ с одновременной надежной иммобилизацией поврежденных областей тела, в том числе и с нестабильным повреждением таза, за счет адекватной фиксации пострадавшего с помощью тазового пояса транспортно-иммобилизирующего модуля. При этом обеспечивается возможность мониторинга состояния жизненно важных функций, респираторная поддержка и инфузионная терапия.
Лучевая диагностика нестабильных травм таза. Возможность выполнения СКТ определялось стабильностью жизненно важных функций, основных параметров гомеостаза и отсутствием инотропной поддержки.
При анализе данных было выявлено, что чувствительность традиционной рентгенографии (ТР) при определении повреждений костно-связочных структур и механизма травмы таза равна 61,5%, тогда как чувствительность СКТ составляла 96,6%. В итоге по диагностической информативности чувствительность СКТ в 1,6 раза превышала данные ТР.
В группе пострадавших с нестабильными повреждениями таза нативная СКТ позволила в 100% случаев визуализировать забрюшинную и внутритазовую гематомы. При этом в большинстве случаев гематома локализовалась в полости таза – 34 (57,6%), распространялась до уровня почек – 17 (28,8%), до уровня диафрагмы – 8 (13,6%) случаев. Для исключения продолжающегося внутритазового кровотечения 25 (42,4%) пострадавшим с нестабильными травмами таза и распространенными забрюшинными гематомами выполняли СКТ с внутривенным контрастным усилением. Экстравазация контрастного вещества наблюдалась в 3-х (5,1%) случаях. С целью верификации источника и окончательной остановки внутритазового кровотечения в последующем выполняли ангиографию с эмболизацией в одном (1,6%) случае, в остальных двух случаях надежного гемостаза удалось достичь после применения тугой тампонады таза. При подозрении на повреждение крупных артериальных сосудов у 3–х (5,1%) пострадавших была выполнена СКТ-ангиография. Данный метод позволил диагностировать повреждения ветвей внутренней подвздошной артерии и продолжающееся внутритазовое кровотечение в 2-х (3,3%) случаях. С целью остановки артериального кровотечения применяли ангиографию с эмболизацией в одном (1,6%) случае и восстановили поврежденную общую подвздошную артерию в одном (1,6%) случае.
Сравнительная характеристика тактик лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза. Консервативное лечение использовалось у 65 (43,9%) пострадавших. Тактику МХЛ применяли в 83 (56,1%) наблюдениях массива проспективного анализа. Лечение в данном массиве пострадавших происходило в три этапа:
- первый этап – первичная неотложная операция по фиксации таза в сокращенном объеме и применение различных методов остановки внутритазового кровотечения (тугой тампонады таза, ангиографии и эмболизации);
- второй этап – интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма;
- третий этап – повторное планируемое оперативное вмешательство по окончательному остеосинтезу нестабильных повреждений таза.
Алгоритм оказания хирургической помощи пострадавшим с нестабильной травмой таза. На кафедре ВПХ разработан алгоритм для оказания СХП пострадавшим с нестабильными травмами таза (рис. 1).
| Рис. 1 Алгоритм хирургической помощи пострадавшим с нестабильной травмой таза Примечание: *– с учетом морфологии повреждения таза. |
Основная задача первого этапа тактики МХЛ заключалась в окончательной остановке кровотечения. При поступлении пострадавших сразу начинали интенсивную противошоковую терапию одновременно с неотложными диагностическими мероприятиями. Для достижения поставленной цели в первую очередь определяли наличие вероятных источников продолжающегося массивного кровотечения. Основными источниками кровотечения при нестабильных повреждениях таза предполагали венозные сплетения, особенно локализующиеся в области крестца и паравезикального пространства – от 80 до 90%; поврежденные артериальные сосуды – от 10 до 20%; губчатую субстанцию поврежденных костей, внутренние органы таза. Тяжесть травмы и состояния пострадавшего в ряде наблюдений зависели не только от вида нестабильного повреждения таза, но и от сочетанной травмы других областей тела, поэтому в таких ситуациях очередность хирургических вмешательств определяли по ведущему патогенетическому фактору.
Согласно предложенному алгоритму стабилизация поврежденного тазового кольца и гемодинамики у пострадавших с нестабильной травмой таза производилась в течение первого («золотого») часа поступления в стационар, при этом неотложные и срочные мероприятия подразумевали выделение двух групп пострадавших с нестабильными повреждениями таза: с гемодинамической нестабильностью и со стабильной гемодинамикой.
Первая группа включала 38 (45,7%) пострадавших с нестабильными показателями гемодинамики (основной критерий – величина САД
В первой группе у 9-ти (23,6%) пострадавших отмечалась неэффективность противошоковых мероприятий, и прогноз выживания был крайне неблагоприятным (средний индекс по шкале вероятности развития летального исхода – 17,1 ± 2,1 балла). Остановка продолжающегося внутритазового кровотечения после механической стабилизации таза не достигалась и сохранялась нестабильная гемодинамика. Дополнительных мер по стабилизации тазового кольца не предпринимали, но при этом использовали другие мероприятия, направленные на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения в виде тазовой тампонады.
Метод тугой внебрюшинной тампонады таза. Выполнение прямого хирургического гемостаза возможно путём перевязки или восстановления поврежденного сосуда. В условиях нестабильной гемодинамики пострадавшего данные методы приводили к дополнительной кровопотере, при этом в условиях сложной анатомической ориентировки возникали риски ятрогенных повреждений органов малого таза, крупных магистральных сосудов и нервных стволов.
Выполнение адекватной тугой тампонады ограниченных клетчаточно-фасциальных пространств таза, особенно зоны прохождения ветвей пресакрального венозного сплетения, создавало надежную компрессию поврежденных венозных сосудов. В ходе анализа собственных наблюдений при сравнении двух способов тампонирования таза выделены их преимущества и недостатки. При выполнении чрезбрюшинной тампонады отмечались следующие недостатки: высокий риск развития абдоминального компартмент–синдрома; дополнительная интраоперационная кровопотеря; необходимость удаления тампонов в сроки 24 – 48 часов и выполнения для этого повторной лапаротомии; наличие высокого риска развития повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения. В свою очередь, поскольку техника ВТТ проста и легко выполнима, то она обеспечивала минимальную интраоперационную кровопотерю, снижала риск развития абдоминального компартмент-синдрома и повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения, была возможность удаления тампонов в сроки более чем через 72 часа после операции.
В качестве обязательных условий перехода на тампонаду забрюшинного пространства таза были определены:
- продолжающееся внутритазовое кровотечение, которое проявлялось нестабильной гемодинамикой в течение 30 мин, несмотря на стабилизацию поврежденного таза в АВФ или рамой Ганца, при условии отсутствия других возможных источников кровотечения;
- наличие трудноустранимого источника кровотечения в забрюшинном пространстве таза вследствие кровотечения из поврежденных артериальных или венозных сосудов;
- потеря эффекта биологической тампонады;
- наличие экстравазации контрастного вещества при СКТ, указывающее на продолжающееся внутритазовое кровотечение в случае невозможности выполнения ангиографии и эмболизации;
- нарастание забрюшинной гематомы во время лапаротомии при сочетанном повреждении органов брюшной полости (большие забрюшинные гематомы по классификации И.З. Козлова, 1988) или при клиническом обследовании областей вероятного распространения гематом.
Метод ВТТ может использоваться при поступлении пострадавших и раненых из очагов МСП с нестабильными травмами таза и неустойчивой гемодинамикой на этапах оказания КХП и СХП в условиях ЧС техногенного и природного характера, во время боевых конфликтов и террористических актов. Полученные в данной работе результаты диктовали необходимость создания штатной противошоковой укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой, для проведения тугой ВТТ. На основании этого было разработано рационализаторское предложение «Устройство для лечения травм таза» (удостоверение № 13092/4 от 25.10.2012). Данная укладка может с успехом применяться хирургическими бригадами для остановки продолжающегося массивного внутритазового кровотечения с применением ВТТ при оказании КХП и СХП на различных ЭМЭ.
Шкала прогнозирования летальных исходов при нестабильной травме таза. Для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильной травмой таза методом статистического анализа проанализированы относительные факторы, влияющие на возникновение летальных исходов и разработана оригинальная шкала прогнозирования летального исхода при нестабильной травме таза, как критерия перехода к тактике МХЛ и выполнению ВТТ. В основу этой шкалы были положены относительные факторы, выявляемые в ходе обследования пострадавшего: состояние гемодинамики, величина кровопотери, уровень гемоглобина, уровень лактата или кислотно-основного состояния крови, а также характер повреждения таза и наличие сопутствующего повреждения тазовых органов и мягкотканного компонента (обширные мягкотканные повреждения, травматическая гемипельвиэктомия). По этой шкале расчет индекса вероятности летального исхода производили путем последовательного определения значения каждого из 12 признаков и их суммирования. При значении индекса 15 баллов и более вероятность летального исхода превышала 50% (p
Во второй группе было 45 (54,3%) пострадавших со стабильной гемодинамикой, общее состояние которых расценивалось в 39 (86,7 %) наблюдениях как тяжелое, в 6 (13,3 %) – как средней степени тяжести, были нестабильные повреждения таза, поэтому использовали фиксацию с помощью передней рамки АВФ из комплекта для сочетанной травмы (Арите, Россия). Среднее значение тяжести повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) в данной группе составляло 9,0 ± 0,6 балла, что соответствовало тяжелому повреждению, а тяжесть повреждения таза – 4,7 ± 0,6 балла. Количественное выражение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП было, соответственно, 25,6 ± 0,9 балла (тяжелое состояние). Летальных исходов от угрожающих жизни последствий повреждений не было.
Сравнительная характеристика исходов лечения пострадавших с нестабильными травмами таза. Согласно данным таблицы 2, применение тактики МХЛ за счет быстрой остановки внутритазового кровотечения, более точного восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений, ранней активизации пострадавших позволило снизить общую летальность до 27,7 % (в 1,6 раза).
Таблица 2
Сравнительная оценка ближайших результатов лечения, n (%), M±m
| Исследуемый показатель | Массив | р | |
| Проспектив-ных наблюдений (n=83) | Ретроспектив-ных наблюдений (n=65) | ||
| Общая летальность | 23 (27,7) | 29 (44,6) | + |
| Летальность от жизнеугрожающих последствий повреждений | 8 (9,6) | 16 (24,6) | + |
| Летальность от осложнений | 15(18,0) | 9 (13,8) | – |
| Частота развития осложнений | 35 (42,1) | 44 (67,6) | + |
| Частота развития пневмоний | 22 (26,5) | 20 (30,8) | + |
| Частота развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей, венозных сплетений таза | 5 (6,0) | 8 (12,3) | + |
| Частота развития общих гнойно-инфекционных осложнений | 31 (37,3) | 40 (61,5) | + |
| Частота развития местных гнойно-инфекционных осложнений | 20 (24,0) | 37 (56,9) | + |
| Частота развития висцеральных гнойно-инфекционных осложнений | 26 (31,3) | 27 (41,5) | – |
| Частота сепсиса | 16 (19,2) | 22 (33,8) | + |
| Частота тазового компартмент-синдрома | 1 (1,2) | 4 (6,1) | + |
| Частота жировой эмболии | 2 (2,4) | 4 (6,1) | + |
| Выжили | 60 (72,2) | 36 (55,3) | + |
| Срок стационарного лечения, сутки | 39,1 ± 5,9 | 70,4 ± 5,7 | + |
