Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации

На правах рукописи

КАЖАНОВ

Игорь Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

14.01.17 – хирургия

05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2013

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

МАНУКОВСКИЙ Вадим Анатольевич

доктор медицинских наук профессор

ТЮРИН Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

КОСАЧЕВ Иван Данилович, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, профессор кафедры общей хирургии.

КОБИАШВИЛИ Малхаз Георгиевич, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, заведующий отделом эндоскопическим – врач-эндоскопист.

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения российской федерации.

Защита состоится 20 мая 2013 года в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « »____________2013 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

Общая характеристика работы

актуальность исследования. Повреждения таза встречаются в 4,0 – 9,3% случаев всей травмы (Biffl W.L., 2001; Demetriades D., 2002). Частота повреждения таза при тяжелых сочетанных травмах достигает 10,0 – 41,9% (Дятлов М.М., 2003; Соколов В.А., 2006; Анкин Л.Н., 2007; Tscherne H., 2000; Biffl W.L., 2001; Smith W.R., 2006). Среди пострадавших с травмой таза преобладают лица трудоспособного возраста – до 80,0% (Day A.C., 2003). Летальность при травмах таза составляет от 5,6 до 15,0%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего – возрастает до 45,0 – 60,0%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением (Гиршин С.Г., 2004; Анкин Л.Н., 2007; O’Neill P.A., 1996; Eastridge B.J., 2002; Starr A.J., 2002; Gansslen A., 2003; Cothren C.C., 2007; Thorson C.M., 2012). У пострадавших с нестабильными травмами таза наблюдается целый ряд характерных особенностей, подчеркивающих сложность диагностики этой патологии и необходимость использования специфических методов исследования. Однако возможность применения для диагностики спиральной компьютерной томографии (СКТ) в остром периоде травматической болезни при нестабильной травме таза на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) до сих пор недостаточно определена. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данной категории пострадавших, клинические исходы часто остаются неудовлетворительными, что во многом связано с оказанием неадекватной догоспитальной, первой врачебной, квалифицированной (КХП) и специализированной хирургической помощи (СХП). Это обстоятельство может быть обусловлено недостаточными силами и средствами медицинской службы на передовых ЭМЭ. Таким образом, поиск путей совершенствования диагностики и оказания многоэтапной помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза имеет научный и практический интерес, что определяет его актуальность и своевременность.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с нестабильными травмами таза путем выбора оптимальной тактики хирургической помощи в очагах массовых санитарных потерь (МСП).

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и характер повреждения таза в очагах МСП.
2. Оценить особенности догоспитальной помощи пострадавшим при травме таза и предложить способ совершенствования транспортной иммобилизации.
3. Определить информативность и возможности применения СКТ в диагностике нестабильной травмы таза в остром периоде травматической болезни на ЭМЭ.
4. Предложить метод тугой внебрюшинной тампонады таза (ВТТ), как эффективный способ достижения гемостаза при нестабильных травмах таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением, а также обосновать показания к его применению.
5. Провести сравнительный анализ эффективности консервативного и многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) пострадавших с нестабильными травмами таза, обосновать рекомендации по лечению данной категории пострадавших на ЭМЭ.

Научная новизна исследования. В ходе исследования выполнена комплексная оценка организации оказания медицинской помощи при нестабильной травме таза на модели этапа оказания СХП пострадавшим, поступающим с поля боя или из очага МСП (при боевых конфликтах, чрезвычайных ситуациях (ЧС) техногенного или природного характера, террористических актах). Впервые обоснована возможность использования СКТ в диагностике нестабильных травм таза на ЭМЭ. Определены основные принципы диагностики и организации медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на первом этапе (первичной неотложной операции в сокращенном объеме) тактики МХЛ в остром периоде травматической болезни. Оценена эффективность предложенной тактики МХЛ в сопоставлении с консервативными методами лечения. Усовершенствован алгоритм оказания хирургической помощи, который позволяет конкретизировать последовательность мероприятий по осуществлению остановки внутритазового кровотечения у пострадавших с нестабильными травмами таза. На основании полученных данных определены преимущества и недостатки реализуемой тактики МХЛ, предложены оптимальные пути ее совершенствования с учетом ближайших результатов лечения.

Практическая ценность работы. Полученные в ходе исследования результаты использованы для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильными травмами таза. Предложено устройство для выполнения адекватной транспортной иммобилизации повреждённого таза и других областей тела при возможности одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации (патент на полезную модель № 116349 от 27.05.2012). Апробирован новый метод ВТТ, как эффективный способ достижения гемостаза у пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза при наличии крайне тяжелого и терминального общего состояния и определены показания к его применению. Разработаны предложения по созданию штатной противошоковой хирургической укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой. Укладка предназначена для выполнения тугой ВТТ. Предложена шкала прогноза летальности у пострадавших и раненых при нестабильной травме таза, которая позволяет включить в лечебную тактику тугую ВТТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нестабильные травмы таза характерны для ЧС с очагами МСП и сопровождаются высокой летальностью вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения – продолжающегося внутритазового кровотечения.
2. Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство (МЭТИУ), как способ транспортной иммобилизации, соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов и ЧС.
3. СКТ с контрастированием является высокоинформативным лучевым методом определения характера и механизма повреждения тазового кольца у пострадавших с нестабильными травмами таза, выявления источников продолжающегося внутритазового кровотечения в остром периоде травматической болезни.
4. Тугая ВТТ в дополнение к механической фиксации нестабильных повреждений тазового кольца является эффективным методом остановки внутритазового кровотечения и, соответственно, приводит к снижению летальности. Разработанная шкала расчета индекса вероятности летального исхода при нестабильных травмах таза свидетельствует о необходимости включения в лечебную тактику тугой ВТТ.
5. В основе оказания помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза, поступающим из очага МСП, должна лежать тактика МХЛ, которая позволяет добиться оптимальных клинических результатов.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение структуры, особенностей диагностики и лечения пострадавших с нестабильной травмой таза; участвовал в разработке шкалы вероятности развития летального исхода при нестабильных травмах таза; сформулировал предложения по оптимизации диагностики и МХЛ пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза, поступающих из очагов МСП; обосновал необходимость включения тазового пояса в комплект транспортно-иммобилизирующего модуля МЭТИУ, позволяющий производить иммобилизацию поврежденного таза и других областей тела в ходе эвакуации. Практическая реализация материалов диссертационного исследования проведена с участием автора в ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ, в госпитале г. Кронштадт ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 6 ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ. Все материалы, приведенные в диссертационной работе, получены и обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка результатов) лично автором.

Реализация работы и ее апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой научной конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей (факультетов подготовки врачей) ВМА (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт- Петербург, 2011), на первом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012), на 2399-м заседании Хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2012), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии (ВПХ) и НИЛ военной хирургии ВМА. Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы ВМА по теме «Оптимизация реаниматологической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, острый период травматической болезни у которых характеризовался крайне тяжелым и критическим состоянием» (№ VMA.03.05.06.1012/0264, шифр «Контроль-ВХ»), а также для совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым при сочетанной травме таза в ВМА, формированиях МЧС России и других многопрофильных лечебных учреждениях МО РФ (акты реализации: № 1109 от 09.10.2012; № 37/10 от 10.10.2012; № 1405 от 31.10.2012; № 182 от 01.11.2012). Кроме того, полученные данные приняты к использованию в учебном процессе кафедры ВПХ и других хирургических кафедр ВМА. Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики ВМА (протокол № 130 от 20.11.2012).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 12 печатных работах в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе – четыре в журналах по перечню Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России, практические рекомендации включены в проект указаний по военно-полевой хирургии (Санкт-Петербург, 2013). По теме исследования внедрено одно рационализаторское предложение (удостоверение № 13092/4 от 16.10.2012).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 309 источников, из них 91 отечественных и 218 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Терминология. В настоящее время под термином «нестабильная травма таза» принято считать травму таза, включающую морфологический компонент – нестабильные переломы костей таза и разрывы связочного аппарата с нарушением непрерывности одновременно в переднем и заднем отделах тазового кольца, сопровождающиеся повреждением мягкотканых, нервных и сосудистых анатомических структур и органов, а также клинический компонент, который выражается нарушением жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения – внутритазового кровотечения. В приведенном выше определении термина описание морфологического компонента травмы таза с выделением стабильных и нестабильных повреждений не отличается от общепринятой международной классификации по М. Тilе (1988), которая отражена в отечественной литературе (Шаповалов В.М., 2000; Дятлов М.М., 2003; Анкин Л.Н., 2007).

Материалы и методы исследования

На базе клиники ВПХ ВМА проведен анализ структуры сочетанной травмы с нестабильными повреждениями таза у 148 пострадавших. Общая характеристика проведенных исследований приведена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика проведенных исследований

№ п/п	Этапы работы	Количество наблюдений
	Анализ массива проспективных наблюдений пострадавших в период с 2004 по 2012 гг., для лечения которых применялась тактика МХЛ	Анализ лечения 83 пострадавших. Из них выжили – 60 пострадавших, погибли – 23 пострадавших
	Ретроспективный анализ историй болезни пострадавших в период с 1985 по 1990 гг. с традиционными консервативными методами лечения	Сведения из историй болезни 65 пострадавших. Из них выжили – 36 пострадавших, погибли – 29 пострадавших
	Анализ протоколов судебно-медицинских вскрытий из историй болезни	Сведения из протоколов судебно-медицинских исследований 52 умерших пострадавших. Из них массив проспективных наблюдений – 23 пострадавших; массив ретроспективного анализа – 29 пострадавших
	Оценка результатов традиционной рентгенографии и СКТ таза	Сведения из историй болезни 98 пострадавших. Из них 59 – из массива проспективных наблюдений (основная группа), 39 – контрольная группа со стабильными повреждениями таза
	Оценка ближайших результатов лечения пострадавших	Сведения из историй болезни 148 пострадавших. Из них массив проспективных наблюдений 83 пострадавших; массив ретроспективного анализа – 65 пострадавших