авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ РОССИЙСКАЯ БИБЛИОТЕКА - WWW.DISLIB.RU

АВТОРЕФЕРАТЫ, ДИССЕРТАЦИИ, МОНОГРАФИИ, НАУЧНЫЕ СТАТЬИ, КНИГИ

 
<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 |

У детей при некоторых патологических состояниях

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЖАРГАЛ ЭНХЗУЛ

КАЛЬЦИУРИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

14.11.08 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ключников Сергей Олегович

Оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Османов Исмаил Магомедович

Доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «7» июня 2010 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «06» мая 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

Общая характеристика работы.

Актуальность.

Эпидемиологические исследования показывают, что в последнее десятилетие отмечается значительное увеличение частоты заболеваний органов мочевой системы у детей. Одним из распространенных уронефрологических состояний, которое встречается у 13% населения планеты, является гиперкальциурия [А.В. Малкоч, 2005, Л.М. Рапопорт, 2004].

Выделяют идиопатическую и неидиопатическую гиперкальциурию. Неидиопатическая - связана с определенным заболеванием, например гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, дистальный почечный канальцевый ацидоз, саркоидоз, злокачественные опухоли, болезнь Педжета. Идиопатическая гиперкальциурия является гетерогенным нарушением, связанным с повышенным выведением кальция с мочой [R. Caudarella, Е. Rizzoli, 1998; R. Siener, 2002]. Выделяют также абсорбтивную идиопатическую гиперкальциурию, связанную с усиленным всасыванием кальция в кишечнике, и реабсорбтивную, связанную с первичным нарушением реабсорбции кальция в почечных канальцах [И.С. Колпаков, 2006].

Частота гиперкальциурии у детей в разных регионах мира не одинакова: от 0,6% в Японии до 38,6% в районе Аральского моря [J.C. Moriyon, J.B. Cyave, 2002; R. Kawamura, 2006]. В литературе мы встретили данные по частоте идиопатической гиперкальциурии только у взрослых, которая составила 5–10% у здоровых лиц и 40–50% - у больных мочекаменной болезнью [И.Е Тареева, 2000].

В настоящее время установлено, что высокие концентрации Са могут оказывать негативное влияние на почки, которое характеризуется развитием очаговых дегенеративных изменений почечного эпителия, собирательных протоков, дистальных извитых канальцев и в петле Генле. Некроз клеток канальца приводит к обструкции нефрона и внутрипочечному уростазу, что способствует локальному осаждению солей Са и развитию инфекционного процесса. Длительная гиперкальциурия может создавать предпосылки для образования камней в почках [Л.И. Кукурин, 1978; А.И. Григорьев и др., 1981]. Уролитиаз и калькулезный пиелонефрит способствуют быстрому развитию стойких изменений почечной паренхимы и, как следствие, к хронической почечной недостаточности [Е. Leumann, В. Hoppe B, 1997].



Под контролем кальция и гормонов, регулирующих его обмен, находятся процессы костного метаболизма и линейный рост кости [Л.О. Бадалян, В.А. Таболин, Ю.Е. Вельтищев, 1971; М.Б. Анциферов 2002]. Считается, что пониженный уровень костной массы в детском возрасте обусловлен множеством факторов риска, важное место среди которых занимает нарушение обмена кальция, одним из признаков которого является гиперкальциурия [Л.И. Беневоленская 2003; О.М. Лесняк, 2007]. В 1994 г. ВОЗ определила остеопороз как системное метаболическое заболевание, для которого характерно снижение костной массы и микроструктурная перестройка, приводящие к повышению ломкости кости и риску переломов. Сегодня, по данным ВОЗ, остеопороз по его социально-экономической и медицинской значимости находится на 4-м месте вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и диабетом.

До недавнего времени развитие остеопороза связывали исключительно с потерей костной массы. Это заболевание считали болезнью пожилых людей. В настоящее время доказано, что истоки остеопороза лежат в детском возрасте, и он рассматривается как одна из значимых проблем педиатрии [М.И. Балаболкин, и др., 2002, А.А. Баранов, и др., 2001].

В последние годы развитие ряда заболеваний почек рассматривается с позиций нарушения стабильности цитомембран почечной ткани, кальцифилаксии и изменения состояния перекисного окисления липидов. Несмотря на высокую частоту выявления гиперкальциурии, функций почечных цитомембран при этом изучены недостаточно.

Таким образом, в настоящее время, представляется актуальным дальнейшее изучение механизмов формирования гиперкальциурических состояний и разработка их комплексной диагностики в детском возрасте с учетом состояния минерализации костной ткани, клеточных мембран, перекисного окисления липидов.

Цель работы: изучение особенностей гиперкальциурии у детей с некоторыми патологическими состояниями мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

Изучить характер идиопатической гиперкальциурии у детей.

Изучить особенности других гиперкальциурий у детей.

Изучить состояние минерализации костной ткани у детей с различными гиперкальциуриями.

Изучить состояние клеточных мембран при гиперкальциурии у детей.

Разработать алгоритм обследования детей с подозрением на гиперкальциурию.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение гиперкальциурии у детей при гипероксаурии, нефрокальцинозе, идиопатической гиперкальциурии, целиакии в острой фазе, неспецифическом язвенном колите, хроническом панкреатите, хроническом запоре.

Впервые изучено состояние клеточных мембран при различных вариантах гиперкальциурии.

Впервые уточнены особенности минерализации костной ткани при различных вариантах гиперкальциурии.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов показана высокая частота поражения костной ткани при различных гиперкальциуриях у детей. У большинства пациентов с различными гиперкальциуриями выявлено нестабильное состояние клеточных мембран.

Предложен диагностический алгоритм при различных гиперкальциуриях с учетом уровня паратгормона и кальция в крови, показателей состояния клеточных мембран, биохимического исследования мочи и показателей антикристаллобразующей способности мочи.

Апробация.

Диссертация апробирована 18.06.2009 г. на заседании кафедры детских болезней №3 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в практику отделений ДИБ №4 САО г. Москвы и в педагогический процесс на кафедре детских болезней №3 ГОУ ВПО РГМУ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы о собственных наблюдениях, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 127 работ отечественных и 44 работы зарубежных авторов. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и включает 10 таблиц.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнялась на базе отделений нефрологии и гастроэнтерологии Научного центра здоровья детей РАМН (г. Москва, директор – академик РАМН, профессор А.А. Баранов), кафедры детских болезней №3 ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава (заведующий кафедрой - профессор С.О. Ключников) и консультативно-диагностического центра при детской инфекционной больнице № 4 САО г. Москвы (главный врач – Н.А. Мурзина).

С 2005 по 2007 гг. было обследовано 103 ребенка. Все дети были разделены на 4 группы: I группа – 29 детей, страдающих заболеваниями почек (оксалатно-кальциевая кристаллурия, нефрокальциноз); II – 22 ребенка с идиопатической гиперкальцийурией; III группа – 38 детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический запор, целиакия в острой фазе, хронический панкреатит, НЯК), IV (контрольная группа) – 36 здоровых школьников, проходивших диспансеризацию на базе КДЦ ДИБ №4.

Распределение обследованных детей в зависимости от пола представлено в табл. 1.

Таблица №2. Распределение детей, вошедших в исследование, в зависимости от пола.

I группа, n=29 II группа, n=22 III группа, n=38 IV группа, n=36
Мальчики 34,5% (10) 45,5% (10) 60,5% (23) 44,4% (16)
Девочки 65,5% (19) 54,5% (12) 39,5% (15) 55,6% (20)

Первая группа – дети с заболеваниями мочевыводящих путей - включала 29 пациентов, страдающих заболеваниями почек. Возраст обследованных детей был от 4-х до 15 лет. Из них: 24 (82,8%) с гипероксаурией, 5 (17,2%) - с нефрокальцинозом.

Критериями для включения в подгруппу с гипероксаурией служили следующие признаки: повышенное содержание оксалатов и кальция в биохимическом анализе мочи, рН мочи кристаллурия по данным общего анализа мочи, нарушения АКОСМ в виде снижения кристаллобразущей способности по отношению к оксалатам, положительного теста на кальцификацию (до ++), положительного теста на перекиси (до ++). В моче у ближайших родственников выявлялись аналогичные изменения. В родословной этих детей встречались лица, страдающие артериальной гипертонией, мочекаменной болезнью, желчекаменной болезнью, инфекцией мочевыводящих путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастродуоденитом.

Абдоминальный болевой синдром выявлен у 18 (62,1%) больных из I группы. Синдром дизурических расстройств отмечен у 15 человек (51,7%): боль или резь (различной степени выраженности) при мочеиспускании у 10-ти детей, неудержание мочи («подпускание в трусики») – у 5-ти.

Мочевой синдром на основании общего анализа выявлен у 13-ти (44,8%) детей: гематурия (в среднем 10-15 лейкоцитов в поле зрения) – у 9-ти, лейкоцитурия (от 15-20 до 60 лейкоцитов в поле зрения) – у 5-ти больных. У 2-х детей лейкоцитурия носила абактериальный характер и была менее выраженной (15-20 лейкоцитов в поле зрения), у 3-х она сочеталась с бактериурией и характеризовалась большим количеством лейкоцитов в поле зрения (до 60-ти), что свидетельствовало об инфицировании мочевыводящих путей.

II группа - дети с идиопатической гиперкальцийурией. При отборе детей в группу исключали все возможные причины неидиопатических гиперкальциурических состояний. Идиопатическая кальциурия, выявленная у 22 человек в возрасте от 4-х до 15-ти лет, проявлялась повышенным выделением кальция с мочой в биохимических анализах мочи и нарушением антикристаллобразующей функции мочи, при этом остальные показатели в биохимических анализах мочи не имели патологических отклонений. Содержание кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в крови также было в пределах возрастных норм.

Абдоминальный болевой синдром выявлен у 18 (62,1%) больных из I группы. Синдром дизурических расстройств отмечен у 10 (45,5%) человек: боль или резь (различной степени выраженности) при мочеиспускании у 5-ти детей (22,7%), неудержание мочи («подпускание в трусики») – у 1-го (4,5%). Мочевой синдром на основании общего анализа выявлен у 10-ти (45,5%) детей: гематурия (в среднем 10-15 лейкоцитов в поле зрения) – у 5-ти, лейкоцитурия (от 15-20 до 60 лейкоцитов в поле зрения) – у 5-ти больных.

III группа – дети с заболеваниями ЖКТ - включала 38 детей в возрасте от 3-х до 15-ти лет. Из них у 10-ти (26,3%) выявлен хронический запор (в исследование не вошли дети с запорами на фоне анатомических аномалий), у 5-ти (13,2%) – целиакия острая фаза, неспецифический язвенный колит – у 10-ти (26,3%), хронический панкреатит – у 13-ти (34,2%). 34 ребенка (89,5%) из этой группы предъявляли жалобы на боли в животе различной интенсивности, локализации и характера. Поверхностная пальпация живота была болезненной у 35 детей (92,1%), глубокая – у 30 (78,9%). Желудочная диспепсия выявлялась у 25 детей (65,8%). Признаки кишечной диспепсии отмечались у 32 пациентов (84,2%).





IV группа – здоровые дети (36 человек) в возрасте от 3-х до 15-ти лет были включены в исследование в качестве контрольной группы.

Помимо клинического обследования в работе применялись следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи и антикристаллобразующей способности мочи, посев кала на микробиоценоз, копрологическое исследование, УЗИ почек, денситометрия, определение маркеров состояния клеточных мембран и перекисного окисления.

Определение активности фосфолипаз проводилось по методу Хабермана с соавт. (1973) в модификации (изменение рН буферных растворов и подбор оптимальных условий для проявления активности одного фермента в смеси, находящейся в исследуемой биологической жидкости). Для исследования берется 0,5 мл мочи. Белок осаждается охлаждением до 4С ацетоном (1:2), затем раствор центрифугируется, надосадочная жидкость сливается, а белок растворяется в 0,5 мл физраствора, тщательно размешивается и по 0,05 мл из каждой пробы наносится в лунки 2 яично-агарозных пластин (яично-агарозные пластинки готовятся непосредственно перед анализом, рН 5,5 для фосфолипазы А и рН 7,2 для фосфолипазы С). Чашки Петри закрываются крышками и помещаются на 20 часов в термостат (температура 50С). Оценка производится по появлению кольца просветления (рН 5,5 – фосфолипаза А) или помутнения (рН 7,2 – фосфолипаза С) вокруг лунки. Производится замер диаметра кольца с учетом вычета ширина лунки и расчет ведется по формуле:

Амочи =(1,23 х 10-3 х 0,2 х V х Dсут) х 72000 нмоль/л сек, где 1,23 мкмоль/см3 – количество фосфолипидов в 1 см3 яично-агарозной пластины, 10-3 – пересчет в нмоли, Dсут – диурез за сутки в мл, 0,2 – коэффициент пересчета мочи в лунке, 72 000 – фактор пересчета в сек (20 ч), V см3 – объем яично-агарозно пластины с изменением прозрачности:

V = 2 (R - r)h, где R – радиус просветления или помутнения, r – радиус лунки, h – высота яично-агарозной пластины.

Скрининг-тест на кальцифилаксию.

Принцип метода. Метод основан на образовании нерастворимых кальциевых мыл при добавлении хлористого кальция к моче, содержащей значительное количество эмульгированных этаноламином липидов, появляющихся в моче при патологии клеточного гомеостазиса кальция (кальцифилаксия).

Ход определения. К моче добавляется 10% раствор хлорида кальция (5:1). Оценка теста производится через 1-2 мин. Интенсивное помутнение свидетельствует о присутствии в моче значительного количества этаноламиновых мыл с разнообразными липидами.

Диагностическое значение. Тест используется для выявления обменных нарушений, приводящих к патологической кальцификации (кальцифилаксии) в организме человека, сопровождающейся кальцификацией мягких тканей: мочекаменная болезнь, кальциноз сосудов, прогрессирующий оссифицирующий миозит, гипервитаминоз D и др.

Тест на перекиси в моче (модификация метода Grafe, 1980).

Принцип метода. Метод основан на окислении перекисью водорода йодида калия в присутствии молибдата аммония с образованием окрашенного йод-крахмального комплекса.

Ход определения. К 1,5 мл мочи добавляю 0,2 мл 4% раствора йодида калия, 0,2 мл раствора молибдата аммония и 0,2 мл раствора крахмала при постоянном помешивании. В качестве контроля проводят реакцию в пробирке, в которую вместо мочи помещается 1,5 мл дистиллированной воды.

Диагностическое значение: отражает активность перекисного окисления в организме больного ребенка при патологии почек и, возможно, зависит от наличия процесса перекисного окисления в самой ткани почек.

Тест на антикристаллобразующую способность мочи (АКОСМ).

Проба на АКОСМ по отношению к оксалатам.

Принцип метода. Водные растворы не способны удерживать оксалаты кальция в растворенном состоянии. В связи с этим при добавлении в реакцию небольших количеств мочи регистрируют снижение помутнения реакционной смеси по сравнению с водным раствором: моча либо предотвратит кристаллообразование оксалата кальция, либо не окажет действия на этот процесс, либо усилит кристаллообразование.

Ход определения. К 11 мл воды добавляют 1 мл мочи, встряхивают, затем добавляют последовательно 0,1 мл раствора оксалата и после перемешивания добавляют 0,1 мл хлористого кальция. Интенсивность помутнения замеряют на ФЭКе при синем светофильтре. Результаты сравнивают с контролем (вода вместо мочи).

Норма: моча повышает растворимость оксалата кальция (уменьшение помутнения по сравнению с контролем).

Проба на АКОСМ по отношению к фосфатам кальция.

Принцип метода. Фосфаты кальция также плохо растворимы в воде и довольно хорошо растворяются в моче при наличии кристаллообразования (в основном биокомплексонов кальция – АТФ, ФДФ, АМФ, неорганических пирофосфатов, цитратов, йода).

Ход определения. К 2 мл воды добавляют 1 мл мочи, 1 мл раствора фосфата и 0,1 М раствор хлористого Ca. В контроль вместо мочи добавляют 1 мл воды. Интенсивность помутнения замеряют на ФЭКе при синем светофильтре. Результаты сравнивают с контролем.

Норма: моча повышает растворимость фосфатов кальция (уменьшение помутнения по сравнению с контролем).

Проба на АКОСМ по отношению к трипельфосфатам.

Принцип метода. Трипельфосфаты плохо растворимы в воде, однако в моче при рН 5,5-6,5 трипельфосфаты в норме удерживаются в растворенном состоянии благодаря наличию ингибиторов кристаллообразования (цитраты, малаты и др.).

Ход определения. К 2 мл воды добавляют 1 мл мочи, 0,5 мл 0,1 М фосфата натрия и 0,5 мл 0,1 М раствора магния. В контроль вместо мочи добавляют 1 мл воды. Интенсивность помутнения замеряют на ФЭКе при синем светофильтре. Результаты сравнивают с контролем.

Норма: уменьшение помутнения по сравнению с контролем.

Определение плотности костной ткани.

Для изучения состояния костной системы использовали аппарат для рентгеновской денситометрии ДТХ-200 (Osteometer). Минеральную плотность кости (МПК) оценивали как в абсолютных значениях (BMD, г/см 2 и ВМС, г), так и в величинах стандартного отклонения (SD) от пика костной массы (Т-критерий) рентгенографию поясничного отделов позвоночника в боковой проекции.

МПК измеряется несколькими абсолютными показателями:

BMC - содержание минерала в кости (г);

BMD - содержание минерала на 1 см2 сканируемой поверхности (г/см2);

BMD (v); содержание минерала в 1 кв. см костной ткани (г/ куб. см).



Pages:   || 2 | 3 |
 

Похожие работы:










 
© 2013 www.dislib.ru - «Авторефераты диссертаций - бесплатно»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.