авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ РОССИЙСКАЯ БИБЛИОТЕКА - WWW.DISLIB.RU

АВТОРЕФЕРАТЫ, ДИССЕРТАЦИИ, МОНОГРАФИИ, НАУЧНЫЕ СТАТЬИ, КНИГИ

 
<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 |

Интеллектуальная поддержка выбора рационального метода медикаментозного лечения хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ПАРАМЗИНА Полина Ушеровна

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА И

УЗЛОВОГО ЗОБА

Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление

и обработка информации

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Золоедов Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Попов Сергей Викторович

кандидат медицинских наук

Струкова Ольга Николаевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет»

Защита состоится 28 декабря 2009г. в ____ часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»

Автореферат разослан ноября 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема аутоиммунных нарушений остается одной из центральных в современной медицине и постоянно привлекает к себе внимание исследователей (А.М. Земсков, 2008). Так, хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) является наиболее частым из всех заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) (М.И. Балаболкин и соавт., 2007; И.И. Дедов и соавт, 2009; А.С. Аметов, 2009). По мнению И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко (2007), данные об эпидемиологии собственно аутоиммунного тиреоидита в мировой литературе фактически отсутствуют, хотя есть достаточно обширные сведения о распространённости в популяции носительства антител (АТ) к тканям щитовидной железы и частоте распространенности гипотиреоза. По литературным данным, распространённость носительства АТ достигает 26% у женщин и 9% у мужчин и не совпадает с распространённостью гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического. В целом в популяции распространённость гипотиреоза у мужчин не превышает 1% (в среднем 0,2%) и составляет 3-6% у женщин (В.В. Фадеев, 2004; М.И. Балаболкин и соавт., 2007; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007). Согласно Клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых, принятым на 2 Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 20-21 ноября 2002 года), диагноз ХАИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема. «Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз ХАИТ, являются: 1) первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); 2) наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии. При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз ХАИТ носит лишь вероятностный характер (И.И. Дедов и соавт, 2007; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007). В соответствии с рекомендациями, в настоящее время какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ (препараты гормонов ЩЖ, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т.д.) с доказанной эффективностью отсутствуют (В.В. Фадеев, 2002, 2004; И.И. Дедов и соавт, 2007; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007). Ввиду отсутствия специфической терапии ХАИТ (М.И. Балаболкин и соавт., 2007), при развитии тиреотоксикоза больным показана симптоматическое лечение (-блокаторы, фенобарбитал и др.). При развитии манифестного гипотиреоза (повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации Т4) показана заместительная терапия левотироксином натрия в средней дозе 1,6-1,8 мкг/кг. Критерием адекватной указанной терапии является стойкое поддержание нормальной концентрации ТТГ в крови (И.И. Дедов и соавт, 2007; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007). Назначение препаратов левотироксина натрия при ХАИТ без нарушения функции ЩЖ нецелесообразно (И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007). По данным Американской тиреоидологической ассоциации стоимость диагностики, лечения и наблюдения пациентов с гипотиреозом составляет примерно 81,5 – 167 млн. долларов в год. Все это определяет целесообразность проведения исследований, направленных на создание эффективных схем, снижающих активность аутоагрессии к ткани щитовидной железы, нивелирующих морфологические дефекты, возникающие на фоне аутоагрессии и позволяющие стабилизировать состояние пациентов в плане прогрессирования гипотиреоза. Для модификации терапии ХАИТ в целях повышения эффективности лечения разрабатываются и используются разные подходы, включающие применение новых терапевтических вариантов и схем сочетания лекарственных препаратов. Именно это определило актуальность настоящего исследования. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования являлся анализ клинической эффективности различных схем лечения и сочетаний лекарственных препаратов при хроническом аутоиммунном тиреоидите и узловом зобе на основе нейросетевого моделирования показателей лабораторного и инструментального статусов, оптимизация методики лечения этих заболеваний при выборе рациональной схемы лекарственной терапии.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

Проанализировать эффективность терапии хронического аутоиммунного тиреоидита в случае применения различных медикаментозных воздействий.

С позиций системного анализа рассмотреть признаки заболевания и осуществить выбор наиболее информационноемких.

Проанализировать значение методов нейросетевого моделирования для оптимизации процесса дифференциальной диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба.

Сформировать имитационную модель лечения больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом и прогнозирования исхода стандартной медикаментозной терапии с использование L-тироксина и её модификации приемом имунофана и цитаминов.

Разработать и внедрить интеллектуальную систему поддержки принятия решений, предназначенную для рациональной диагностики и повышения эффективности лечения хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба в клинических условиях.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клинические, лабораторные, инструментальные методы, методы системного анализа, экспертного оценивания и принятия решений, теории управления в медицинских системах, математического моделирования, теории вероятностей и математической статистики, нейросетевого моделирования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

Методика оценки клинической эффективности лечения больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом, отличающаяся применением комплексной терапии с включением цитаминов, имунофана и НПВС.

Способ определения эффективности различных комбинаций базисной терапии, позволяющий учитывать сочетание L-тироксина с имунофаном, цитаминами и НПВС.

Математическая модель оценки степени выраженности аутоиммунного процесса, ориентированная на диагностику хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба, отличающуюся использованием нейросетевого моделирования.

Алгоритм выбора тактики лечения больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом, позволяющий рационализировать выбор дозы медикаментозного воздействия и оптимизировать процесс терапии.

Автоматизированная система рациональной диагностики и коррекции комбинированной терапии при ХАИТ и узловом зобе, повышающая эффективность лечебно-диагностических мероприятий в клинических условиях.

Практическая значимость и результаты внедрения.

Разработана, научно обоснована методика выбора вида лечебного воздействия у больных, страдающих хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом, основанная на оценке основных клинических и инструментальных показателей, позволяющая повысить эффективность проводимого лечения.

Проведен анализ наиболее информативных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, который обеспечивает раннюю диагностику ХАИТ и УЗ.

Разработаны модели прогнозирования развития аутоиммунного процесса у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом, являющиеся основой для системы интеллектуальной поддержки принятия решений врачом о выборе тактики лечения.

Предложенный алгоритм лечения больных ХАИТ и узловыми образованиями ЩЖ позволяет сократить сроки и оптимизировать терапию пациентов.

Разработаны схемы лечения с применением комплекса медикаментозного воздействия при ХАИТ и узловом зобе с включением имунофана, цитаминов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Основные результаты диссертационной работы апробированы в эндокринологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10, в эндохирургическом отделении ОКБ №1 (г. Воронеж) и в поликлинике МСЧ ФСБ (г. Воронеж). Материалы исследования используются в учебной и лечебной работе на кафедре эндокринологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины», Воронеж, 2006; областной научной конференции «Актуальные вопросы современной медицины», Воронеж, 2006; областной научной конференции, посвященной 80-летию санатория им. А.Д. Цюрупы: «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе», Воронеж, 2007; II региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе», Воронеж, 2008; межкафедральном заседании кафедр эндокринологии, поликлинической терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, анестезиологии и реаниматологии, акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Воронеж, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 – в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: построение математической модели выбора схем медикаментозной терапии хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба [1]; оценка методов оптимального управления процессом коррекции заболевания у пациентов [1]; предложен подход для учета медикаментозной составляющей математической модели выбора схемы лечения хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба [1, 6]; анализ методов оптимального управления процессом лечения [1, 6]; анализ актуальности проблемы эндокринологических заболеваний и современных методов диагностики и лечения эндокринной патологии [1-5].





Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и списка литературы из 232 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 119 страницах, содержит 31 рисунок и 32 таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные положения, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу современных подходов к диагностике и лечению хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба и путей повышения клинической эффективности лечения этих заболеваний.

В настоящее время ХАИТ характеризуют как воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунной природы, когда в организме человека образуются антитела и лимфоциты, повреждающие собственные клетки ЩЖ (И.И. Дедов и соавт., 2002, 2004, 2007). Это приводит к деструкции железы, формированию узлов, развитию первичного гипотиреоза. Чаще всего эта патология встречается у пациентов в возрасте от 40 до 50 лет, причем у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. По последним данным распространенность заболевания составляет 15 - 20% (И.И. Дедов и соавт., 2007). Современный стандарт лечения гипотиреоза при ХАИТ и УЗ включает обязательное назначение L-тироксина в адекватных дозах, необходимых для компенсации гипотиреоза. Данный вид терапии в настоящее время является основным в лечении гипотиреоза. Однако существует значительная группа больных, у которых такое лечение не дает необходимого клинического эффекта. Поэтому, для модификации терапии ХАИТ и УЗ в целях улучшения состояния пациентов и повышения эффективности лечения должны быть разработаны и использованы новые терапевтические подходы и схемы сочетания лекарственных препаратов. Это позволит достичь хорошего клинического эффекта и благоприятного прогноза с учетом индивидуальных особенностей каждого больного, имеющего ХАИТ, УЗ или сочетание этих заболеваний. В главе рассмотрены основные патогенетические механизмы развития иммунологических и аутоиммунных нарушений при хроническом аутоиммунном тиреоидите и узловом зобе. В соответствии с особенностями патогенеза ХАИТ и УЗ проанализированы механизмы действия имунофана, цитаминов и найза, как препаратов, способных усилить действие L-тироксина и повысить клинический эффект лечения гипотиреоза у больных ХАИТ и УЗ.

Также анализируется возможность использования системного анализа и методов математического анализа для оценки клинической эффективности лечения этих заболеваний. На основании проведенного анализа были определены цель и задачи проведенного исследования.

Во второй главе рассматриваются клинические аспекты, методы обследования и лечения, больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом. В проведенном исследовании обследовано 283 человека, из них в основное исследование в соответствии с критериями включения и исключения вошли 180 человек, остальные пациенты не были включены в исследование по следующим причинам: медуллярный рак щитовидной железы (ЩЖ) – 6, папиллярный рак ЩЖ – 1, аденома паращитовидных желез – 2, фолликулярная аденома ЩЖ – 35, больные, получавшие ранее L – тироксин и другое лечение по поводу заболеваний ЩЖ – 50, беременность – 3, отказ от включения в исследование – 3, смена места жительства – 3 и наличие поливалентной аллергии – 2 человека соответственно. Диагнозы хронического аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба ставились в соответствии с Российскими консенсусами по хроническому аутоиммунному тиреоидиту и узловому зобу (И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007).

Под наблюдением находилось 180 пациенток в возрасте от 30 до 60 лет без менопаузы, не лечившихся ранее у врача-эндокринолога по поводу заболеваний ЩЖ, страдающих хроническим аутоиммунным тиреоидитом (ХАИТ), гипотиреозом легкой и субклинических форм, узловым зобом (УЗ). Временной интервал исследования составил 1,5 года с контролем состояния пациенток до лечения, через 6, 12 и 18 месяцев от начала наблюдения на фоне терапии и без неё. Давность заболевания у 40,6% больных была один год, у 25,6% - более года, у остальных пациентов проблемы с ЩЖ активно выявлены врачом-эндокринологом во время обращения. Средняя длительность заболевания у обследованных больных составляла 1,5+0,6 года. Больные обследовались и лечились в период с января 2006 года по декабрь 2007 года в МСЧ концерна «Созвездие» и МСЧ УФСБ по Воронежской области. Средний возраст пациенток составил 51,4+3,3 года.

Критериями включения в исследование были возраст (30 – 60 лет), сохраненный менструальный цикл, увеличение объема ЩЖ, повышение уровня ТТГ при сохраненном или сниженном уровне св. Т4 (субклинический гипотиреоз); повышение уровня ТТГ при незначительно сниженном св. Т4 (легкая форма манифестного гипотиреоза); повышение уровней ТПО и ТАТ в сыворотке крови; наличие диффузных и очаговых изменений при ультразвуковом исследовании ЩЖ, характерных для ХАИТ; отсутствие в анамнезе данных о приеме тиреоидных препаратов и иммуномодуляторов.

Из исследования исключались больные с нарушенным менструальным циклом; находящиеся в искусственной или естественной менопаузе; оперированные ранее по поводу узловых образований ЩЖ; имеющие выраженные проявления гипотиреоза, а также, узлы в ЩЖ, подозрительные на рак или фолликулярную аденому; имеющие анамнестических данных о приеме нестероидных противовоспалительных препаратов за 6 месяцев до проведения исследования; постоянно принимающие тиреоидные препараты и страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями гипофиза, надпочечников или сахарным диабетом.

Обследованы рандомизированные группы больных с хроническим аутоиммунном тиреоидитом и узловым зобом, получившие лечение (150 человек) и группа сравнения (30 человек), где больные находились под наблюдением и не принимали тиреоидные препараты.



Pages:   || 2 | 3 |
 

Похожие работы:







 
© 2013 www.dislib.ru - «Авторефераты диссертаций - бесплатно»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.