авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ РОССИЙСКАЯ БИБЛИОТЕКА - WWW.DISLIB.RU

АВТОРЕФЕРАТЫ, ДИССЕРТАЦИИ, МОНОГРАФИИ, НАУЧНЫЕ СТАТЬИ, КНИГИ

 
<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |

Алгоритмизация лечебно-диагностических мероприятий у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Жданова Нане Оганесовна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

05.13.01 системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук

Сафонов Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук

Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Защита состоится 30 октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на значительный прогресс в терапии ХСН за последние десятилетия, смертность от этого заболевания в настоящее время остается крайне высокой (Чазов Е.И., 2004; Беленков Ю.Н.,. Мареев В.Ю., 2004, Мареев В.Ю. и соавт., 2007). Особо остро эта проблема стоит перед отечественным здравоохранением. Так, по данным российского исследования ЭПОХА-О-ХСН, однолетняя смертность больных ХСН достигает 30% в год (Беленков Ю.Н., и соавт., 2003, Агеев Ф.Т. и соат., 2004). В связи с этим разработка новых методов профилактики и лечения ХСН представляет собой актуальную медико-социальную проблему.

В последние несколько лет изменились взгляды на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХСН и общепризнанной является принципиально новая концептуальная нейрогуморальная модель, признание которой и введение понятия «ремоделирование» позволили объяснить суть происходящих процессов в миокарде левого желудочка (ЛЖ) независимо от причины, вызвавшей данное заболевание.

Нейрогуморальные маркеры (ренин, альдостерон, норадреналин, эндотелин-1, натрийуретические пептиды) (Васильева Л.И. и соавт., 2002; Васюк Ю.А. и соавт., 2007; Панфилова Е.А. и соавт., 2008; McMurray J., 2006) имеют определенное прогностическое значение при ХСН. Данные последних исследований в области иммунологии указывают на существенную роль активации системы цитокинов (TNF-, IL-1, IL -6 и др.) в патогенезе ХСН (Насонов Е.Л., 2002; Ющук Е.Н., 2006; Барт Ю.В., 2006; Бойцов С.А., 2007; Blum A., 1998). Исследователи последних лет отводят экспрессии провоспалительных цитокинов не подчиненную роль, а ставят ее в ряд первопричин развития и прогрессирования ХСН. Косвенным подтверждением этой теории являются положительные результаты применения препаратов, способных снижать синтез провоспалительных цитокинов и улучшать при этом клиническое течение ХСН. Однако большие межиндивидуальные различия, неуточненный диапазон их значений для начальных стадий ХСН объясняют необходимость их изучения в связи с клиническим течением заболевания на основе системного подхода (Хорева В.А., 2007; Cabanes L. et al., 2001). Помимо этого, в настоящее время отсутствуют комплексные исследования по оценке клинического течения ХСН на ранних стадиях с учетом влияния нейрогуморальных факторов и формирования иммунно-воспалительных реакций у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ ХСН, не до конца изучена прогностическая ценность оценки нейрогуморальных маркеров и цитокинов у пациентов в зависимости от варианта проводимой терапии с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса (Смурова Ю.В., 2008).

В последние годы возрос интерес исследователей к статусу антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА), в первую очередь кандесартана, эффективность которого подтверждена в многоцентровой многона­циональной программе CHARM (Granger C.B. et al., 2003; McMurray J.J. et al., 2003). Кандесартан может использоваться наравне с ИАПФ у больных ХСН. Показано, что комбинация иАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении -адреноблокаторов (БАБ) способна в большей степе­ни блокировать нейрогормоны и процессы ремоделирования, что показано для кандесартана (McKelvie R.S. et al., 2003). В то же время нет убедительных доказательств в способности кандесартана предотвращать развитие ХСН и его эффективно­сти в лечении пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ (Yusuf S. et al., 2003).

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости изучения c позиций системного подхода особенностей клинического течения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ с учетом нейрогуморальных и иммуновоспалительных факторов для обоснования алгоритмов лечебно-профилактических мероприятий при данном заболевании.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме: «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».

Цель исследования повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ с учетом нейроиммуноэндокринных факторов.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать влияние социально-демографических, нейроиммуноэндокринных, поведенческих факторов на клиническое течение заболевания у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
  2. Выявить прогностические критерии неблагоприятного течения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ на основе анализа динамики уровня натрийуретического пептида, альдостерона и провоспалительных цитокинов (IL-1; TNF-).
  3. Построить многофакторные модели клинического течения заболевания у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей.
  4. Обосновать подходы к медикаментозной терапии ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ на амбулаторно-поликлиническом этапе с учетом нейрогуморальных и иммуновоспалительных маркеров заболевания.
  5. Проанализировать клиническое течение заболевания, уровень мозгового натрийуретического пептида (МНП), альдостерона, провоспалительных цитокинов (IL-1; TNF-) у больных ХСН при длительном лечении кандесартаном.

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна

  1. комплексный подход к оценке выраженности ХСН по клинико-инструментальным данным с учетом клинических и ЭхоКГ данных, концентрации в крови прововоспалительных цитокинов (IL-1; TNF-), альдостерона и МНП;
  2. прогностические модели клинического течения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ в зависимости от уровня нейрогуморальных маркеров заболевания, инструментальных, анамнестических данных, способствующие повышению клинической эффективности терапии ХСН и качества жизни пациентов;
  3. показано, что высокий уровень TNF-, IL-1, альдостерона и МНП обусловливает раннее прогрессирование ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ;
  4. алгоритм исследования нейроэндокринных и иммуновоспалительных факторов, влияющих на клиническое течение и эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН;
  5. сравнительный анализ показателей нейроиммуноэндокринных показателей у больных ХСН, получавших терапию АРА – кандесартаном (Атаканд) и бета-адреноблокаторами (БАБ) и больных, получавших терапию БАБ и ИАПФ, позволивший обосновать включение кандесартана в алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН с сохраненной функцией ЛЖ.

Практическая значимость

На основе прогностических моделей клинического течения ХСН с больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, получавших терапию кандесартаном и БАБ, проводится прогнозирование эффективности комплексной терапии с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных и нейрогуморальных характеристик пациентов. Определение нейрогуморальных маркеров заболевания (МНП, альдостерон) и показателей выраженности системного воспаления (TNF-, IL-1) у больных АГ с начальными проявлениями ХСН необходимо для оценки эффективности терапии и выбора рациональной комбинации препаратов, что позволит прогнозировать прогрессирование ХСН и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качество жизни при данном заболевании. Обоснован вариант комплексной терапии ХСН кандесартаном и БАБ у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, у которых причиной ХСН была АГ, позволяющий снизить функциональный класс ХСН и количество госпитализаций в год, повысить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение. Результаты исследования апробированы в терапевтическом отделении Воронежской областной клинической больницы №2, кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 3, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Построенные схемы терапии ХСН на ранних стадиях и алгоритмы тактики специалиста первичного звена здравоохранения внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности комплексной терапии ХСН больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, сокращения продолжительности лечения на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на межрегиональной конференции «Философские проблемы медицины» (Воронеж, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2007-2009), Воронежского областного общества терапевтов (2008-2009).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы из 189 наименований, приложения, изложена на 155 страницах, содержит 39 таблиц и 41 рисунок.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проанализирована эпидемиология, определение и медико-социальное значение ХСН, приведены данные о причинах ее развития, освещен патогенез хронической сердечной недостаточности: показана роль нейрогормонов и цитокинов, современные аспекты диагностика и терапии больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН.

Во второй главе представлена общая характеристика больных, дизайн и методы исследования.

Клиническая часть диссертационной работы выполнена на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (ректор – профессор И.Э. Есауленко), терапевтического отделения Воронежской областной клинической больницы № 2 (главный врач – заслуженны врач РФ Т.В. Жданова).

В исследование включено 96 пациентов (45 мужчин и 51 женщина) в возрасте от 57 до 73 лет (средний возраст – 65,93±0,42 года) с диагнозом ХСН I стадии I-II функционального класса (ФК), причиной которой была АГ II стадии 1-3 степени.

Диагноз ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавший в себя тщательный анализ жалоб больного, результаты физикального обследования и данных инструментальных исследований. ФК ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) с помощью 6-ти минутного теста.

Для диагностики и определения степени тяжести диастолической дисфункции ЛЖ использовали критерии Рабочей группой Европейского общества кардиологов ультразвуковые диагностические нормативы определения диастолической дисфункции.

Диагноз АГ устанавливали на основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментальных данных в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), ДАГ-1 (2000).

Критерии исключения из исследования:

  1. ревматические митральные и аортальные пороки сердца,
  2. митральная и аортальная регургитация IIIстепени,
  3. гипертрофическая кардиомиопатия,
  4. ЧСС более 100 уд/мин,
  5. Пароксизмальная и постоянная форма фибрилляции предсердий,
  6. ИБС, стабильная стенокардия,
  7. Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе,
  8. Дыхательная недостаточность II-III стадии.

Рис. 1. Алгоритм исследования нейроэндокринных и иммуновоспалительных факторов, влияющих на клиническое течение и эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН

Этапы исследования представлены на рис. 1. I ФК заболевания имели 39 пациентов (40,63%), II ФК – 57 (59,37%). Средний возраст больных ХСН ФК I составил 65,96±0,67, II ФК 65,81±0,54 (р>0,05).

Для оценки эффективности комплексной терапии ХСН пациенты были распределены на 2 группы.

Пациентам первой группы (n=40) был назначен наряду с БАБ (биспролол в суточной дозе 5 мг или небиволол в сточной дозе 5 мг однократно) антагонист рецепторов к ангиотензину II – кандесартан (Атаканд) в суточной дозе 8 мг.

Пациенты второй группы (n=56) для лечения АГ и ХСН получали БАБ (биспролол в суточной дозе 5 мг или небиволол в суточной дозе 5 мг однократно) и иАПФ (эналаприл в суточной дозе 20 мг в 2 приема). В первой группе было 18 (45,00%) пациентов с I ФК ХСН и 22 со II ФК заболевания (55,00%), во второй группе – 20 (35,71%) и 36 (64,29%) соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных ХСН в зависимости от тяжести заболевания

Функциональный класс ХСН Первая группа, n= 40 Вторая группа, n= 56 ВСЕГО
Абс. % Абс. % Абс. %
ХСН, ФК I 18 18,75 20 20,83 38 39,58
ХСН, ФК II 22 22,92 36 37,50 58 60,42
ВСЕГО 40 41,67 56 58,33 96 100,00


Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.dislib.ru - «Авторефераты диссертаций - бесплатно»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.