авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ РОССИЙСКАЯ БИБЛИОТЕКА - WWW.DISLIB.RU

АВТОРЕФЕРАТЫ, ДИССЕРТАЦИИ, МОНОГРАФИИ, НАУЧНЫЕ СТАТЬИ, КНИГИ

 
<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 |

Диагностика и лечение огнестрельных ранений живота в центральной районной больнице в условиях вооруженного конфликта

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Яхихажиев

Саид Кожалович

Диагностика и лечение огнестрельных ранений живота

в центральной районной больнице в условиях

вооруженного конфликта

05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях

(медицина катастроф)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2006

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Росздрава и в Гудермесской центральной районной больнице Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Кудрявцев Борис Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Сахно Иван Иванович

доктор медицинских наук профессор

Ревской Андрей Константинович

Ведущее учреждение:

3-й Центральный военный клинический

госпиталь им. А.А. Вишневского

Защита состоится " " ___________ 2006 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.011.01. при ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Росздрава по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Росздрава по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.

Автореферат разослан " " 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук В.И. Чадов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Конец ХХ и начало ХХI века характеризуются большим количеством вооруженных конфликтов с использованием современного огнестрельного оружия. Опыт ликвидации медицинских последствий вооруженных конфликтов свидетельствует о том, что в них кроме военного контингента в значительной мере страдает и мирное население (Бобий Б.В., 2001; Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., 2005; Сахно В.И., 2001; Gunby P., 1994 и др.). Если медицинское обеспечение военного контингента организовано и определено специально выделяемыми силами и средствами в соответствии с требованиями военно-медицинской доктрины, то мирному населению, находящемуся в зоне вооруженного конфликта, медицинская помощь оказывается местными лечебными учреждениями, работающими в условиях дефицита кадрового состава, медицинского и технического снабжения. Поэтому приказом Минздрава России от 27.10.2000 г. № 380 “Об утверждении Положения о службе медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями от 29 июля 2002 г.” организация и осуществление медицинского обеспечения мирного населения в районах локальных вооруженных конфликтов (наряду с другими чрезвычайными ситуациями природного и техногенного характера) возложено на Всероссийскую службу медицины катастроф.

В этом аспекте необходимо отметить, что почти все отечественные и иностранные научные публикации, диссертационные исследования рассматривают различные вопросы оказания хирургической помощи в вооруженных конфликтах только силами медицинских формирований, которые изначально предназначены для выполнения данной задачи. В России это медицинские формирования силовых министерств и ведомств, а также медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф с головным полевым многопрофильным госпиталем (ПМГ) «Федерального государственного учреждения "Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Как в зарубежной литературе, так и в отечественной практически не встречаются работы, отражающие опыт оказания хирургической помощи в местных лечебных учреждениях, оказавшихся в зоне вооруженного конфликта, в том числе и при огнестрельных ранениях живота.



Огнестрель­ные ранения живота имеют принципиальные отличия от повреждений живота, вызванных действием других травмирующих факторов (Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н., 1995; Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Косачев И.Д., Кудрявцев Б.П., 1986: Курицын А.Н., 2002; Blaisde F.W., Trunkey D.D., 1993 и др.). Недостаточный опыт в ле­чении этой категории пострадавших в мирное время определяет высокую частоту (до 50% и более) послеоперационных осложнений и летальность - 18%-25% (Алисов П.Г., 1992; Пашкевич В.И., 1990; Ревской А.К. и соавт., 2000; Rignauld D.P., 1992 и др.). В тоже время огнестрельные ранения живота - наиболее сложная про­блема военно-полевой хирургии, что подтверждает опыт хирургической работы в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., в Афга­нистане и на Северном Кавказе (Аддаев Д.А., Слепушкин В.Д., 2002; Бисенков Л.Н., Тынянкин Н.А., 1992; Девяткин А.Е. с соавт., 2003; Огнестрельные ранения и повреждения живота // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - Т. 12., 1955; Фокин Ю.Н., 2001;. Bhathagar M.K., Smith G.S. и др.). В той мере, в какой огнестрельная рана отличается от других типов ран, перитонит огнестрельного происхождения патогенети­чески отличен от перитонита при травмах и острых хирургических заболеваниях живота. Спе­цифическим фактором его патогенеза является функциональное состояние органов брюшной полости, находящихся в зоне ране­вого канала и временной пульсирующей полости. В частности, мощный гидродинамический удар возникает при повреждении полого органа, наполненного жидким содержимым (желудок, ки­шечник, мочевой пузырь). В момент ранения происходит повреж­дение тканей и органов как в брюшной полости, так и за ее преде­лами. Клинически это выражается субсерозными гематомами, то­чечными и сливными кровоизлияниями, надрывами брюшины, образованием различных по протяженности, величине и форме участков, лишенных брюшинного покрова, а также тромбозом кровеносных сосудов, контузией органов, а в наиболее тяжелых случаях и нарушением их анатомической структуры (Алисов П.Г., 1992; Курицын А.Н., 1990; Ревской А.К., 1995; Сычов М.Д., 1994; Хрупкин В.И., 1995, 2005; Cooper G., 1990 и др.). Таким образом, при огнестрельном проникающем ранении живота, сопровождающемся повреждением внутренних орга­нов, брюшная полость рассматривается как своеобразная огне­стрельная рана с огромной раневой поверхностью, по площади почти равной поверхности кожного покрова. Огнестрельная травма в таких случаях, как правило, отличается тяжестью, массивной кровопотерей и развитием шока [13, 83, 92, 116, 131, 156, 194, 228, 247, 270, 275 и др.].

В структуре санитарных потерь современных войн частота огнестрельных ранений живота составляет 5-7% (Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н., 1995; Гуманенко Е.К., 2000; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Пашкевич В.И., 1989; Jankovis S., 1998 и др.). По сводным статистическим данным, частота ранений живота среди всех боевых повреждений во время войны в Афганистане составила в среднем 5,8% с колебаниями в отдельные годы от 3,5% до 7,8%. Средняя летальность при этом за все годы достигла 31,4% (Алексанян И.В., Кнопов М.Ш., 1999; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Синопальников И.В., 1999, 2000; Смирнов И.А., 2003;. Bhathagar M.K., Smith G.S., 1989 и др.). На Северном Кавказе в структуре санитарных потерь ранения живота отмечены в 3% с летальностью 10,6% (Аддаев Д.А., Слепушкин В.Д., 2002; Арсанукаев М.А., 2002; Берелавичус В.Ю., Кудрявцев Б.П., Пинчук А.В., 2001; Бобий Б.В., 2001; Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1997; Касаткин Н.Н., Малышев О.Б., 2001; Фокин Ю.Н., 1999 и др.).

Вопросы медицинского обеспечения раненых с огнестрельными повреждениями живота в местных лечебно-профилактических учреждениях, находящихся в зоне вооруженного конфликта, недостаточно освещены в отечественной и зарубежной научной литературе (Бериев О.Г., 2001; Бобий Б.В., 2001; Ревской А.К., Эртуханов М.С., 2004 и др.). Механизм огнестрельной раны живота остается одной из основных причин неблагоприятных исходов даже в лечебных учреждениях, специально предназначенных для оказания помощи в вооруженных конфликтах и имеющих все необходимые диагностические и лечебные возможности. Из выше сказанного становится понятным сложность оказания хирургической помощи в местных гражданских лечебных учреждениях, расположенных в зоне вооруженного конфликта, при дефиците диагностического и медикаментозного обеспечения.

В таких условиях нужны новые диагностические и лечебные методики как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах. Они должны быть простыми, в то же время обеспечивающими должный объем хирургической помощи и доступными к применению, независимо от оснащенности учреждения. Поэтому обсуждение принципов диагностической и лечебной тактики при огнестрельных ранениях живота сохраняет высокую актуальность не только для гражданских лечебных учреждений, находящихся в зоне вооруженного конфликта, но и для всех стационаров, которые занимаются оказанием хирургической помощи при таких повреждениях (Бобий Б.В., 2001; Ревской А.К., Эртуханов М.С., 2004; Семенов А.В., 2003; Соколович Г.Е., 1999; Хрупкин В.И., 2005; Rignauld D.P., 1992 и др.).

Цель данного исследования – определить и обосновать объем диаг­ностических исследований и лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях живота в центральной районной больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

  1. Провести анализ структуры раненных с огнестрельными по-

вреждениями живота, поступивших в больницу в условиях вооруженного конфликта.

2. Определить особенности оказания хирургической помощи раненным в живот в больнице в условиях вооруженного конфликта.

3. Обосновать оптимальный объем диагностических исследований у

раненных с огнестрельными повреждениями живота в условиях вооружен­ного конфликта.

  1. Обосновать оптимальный объем лечебных мероприятий у

раненных с огнестрельными повреждениями живота в условиях вооружен­ного конфликта.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые изу­чена структура раненных с огнестрельными повреждениями живота, поступивших в больницу в условиях вооруженного конфликта.

Впервые разработана и обоснована диагностическая схема при поступлении раненных с огнестрельными повреждениями живота в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта, основанная на простых и доступных методах исследования.

Впервые разработана и обоснована схема действий хирурга, при поступлении раненного с огнестрельным повреждением живота в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта.

Определены и научно обоснованы возможные и наиболее эффективные диагностические методики и объемы лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях живота в больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта, в усло­виях дефицита медико-технического снабжения, практического отсутствия консультативной помощи и эвакуации.

Практическая значимость заключается в том, что разработанная схема необходимых диагностических исследований при поступлении ра­ненных в живот позволяет в условиях дефицита медицинского снабжения при минимальных возможностях своевременно диагностировать огне­стрельные проникающие ранения живота. Применение с 1995 г. разработанной диагностической схемы и четкая организация её выполнения позволили сократить диагностический период в среднем на 2,5 часа по сравнению с таковым в 1994 г., в начале вооружен­ного конфликта.

Разработанные методики и объемы предоперационной подготовки, оперативных манипуляций и послеоперационного ведения у раненных в живот позволили добиться при дефиците медицинского снабжения следующих исходов лечения: послеоперационные осложнения - 20,1%, послеоперационная ле­тальность - 13,6%, средняя продолжительность нахождения раненного в живот в стационаре - 29,4 + 0,4 дня, что вполне соответствует аналогичным показателям в военных лечебных учреждениях в Афганистане и на Север­ном Кавказе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В больнице, расположенной в зоне вооруженного конфликта, при дефиците медицинского снабжения нужны доступные, простые и в тоже время эффективные диагностические методики при оказании хирургической помощи раненным в живот: анамнез, физикальное исследование, катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки. В сомнительных случаях, а также при закрытых повреждениях живота, эффективным диагностическим методом является лапароцентез.





2. В больнице, находящейся в условиях вооруженного конфликта и при дефиците медицинского снабжения, отсутствии консультативной помощи и эвакуации раненным в живот должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме. Все оперативные манипуляции должны быть простыми, направленными на остановку кровотечения и полноценную санацию брюшной полости. Резекции поврежденных участков кишечника с восстановлением проходимости должны выполняться только в реактивной фазе огнестрельного перитонита. Во всех остальных случаях необходимо наложение энтеро- или колостомы.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе в Республиканской клинической больнице г. Грозного и в Аргунской ЦРБ Чеченской Республики, а также включены в учебный процесс курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи и кафедры медицины катастроф РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации..

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 2 статьи в центральных медицинских журналах.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном кафедральном совещании курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи и кафедры медицины катастроф РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (22 марта 2006 г.), на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 20-21 апреля 2006 г.), на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины», (г. Подольск 17 мая 2006 г.), на ХХХVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск, 25 мая 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 3 рисунками. Список литературы включает 295 источников: 263 - на русском языке и 32 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами выполняемой работы нами были подвергнуты анализу результаты лечения 110 раненных с огнестрельными ранениями живота, что составило 8,5% от количества всех раненых (1294), поступивших в Гудермесскую центральную районную больницу Чеченской Республики в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-2002 гг. Анализ производился путем ретроспективного изучения историй болезни с помощью специально разработанной унифицированной карты.

Одной из особенностью работы ЦРБ являлась необходимость оказывать хирургическую помощь различным по полу, возрасту и категории пострадавшим с огнестрельными ранениями живота мужчинам и женщинам, детям и старикам, военнослужащим и гражданскому населению (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение раненных в живот по полу и возрасту

Пол Возрастные группы Всего %
до 16 17-30 31-40 41-50 51-60 старше 60
Жен. 5 9 8 - - - 22 20

Муж. 8 26 23 14 11 6 88 80

Итого 13 35 31 14 11 6 110 100

Среди раненых преобладали мужчины - 88 случаев (80%), 49 человек (55,7%) из них были в возрасте от 17 до 40 лет. Среди раненых женщин – 22 наблюдения (20%) - также основная часть их приходилась на возраст от 17 до 40 лет (17 – 77,1%). Из числа всех раненых необходимо отметить наличие 13 детей (11,8%) и 12 человек (10,9%) в возрасте старше 60 лет. Из 110 раненых в живот военнослужащих различных силовых ведомств было 21 человек (19%). Количество пулевых и осколочных ранений практически было одинаковым - 44 случая (40%) пулевых ранений и 43 случая (39,1%) осколочных. Количество взрывных ранений было гораздо меньше – 23 наблюдения (20,9%).

Чаще всего встречались сочетанные ранения – 52 наблюдения (47,4%) и изолированные – 38 случаев (34,5%). Множественные (13 случаев – 11,8%) и комбинированные (3 случая - 2,7%) ранения встретились гораздо реже. Мы сознательно выделили группу пострадавших с торако-абдоминальными ранениями (4 случая) из-за сложности их диагностики и особенности хирургической тактики (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение раненных в живот по характеру ранения

Характер ранения Возрастные группы Всего %
до 16 17-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60
Изолиро-ванное 4 20 5 2 3 4 38 34,5
Множест-венное 6 2 1 2 1 1 13 11,8
Сочетанное 3 11 21 9 7 1 52 47,4
Комбиниро-ванное - 1 2 - - - 3 2,7
Торако-абдоми- нальное - 1 2 1 - - 4 3,6
Итого 13 35 31 14 11 6 110 100


Pages:   || 2 | 3 |
 

Похожие работы:










 
© 2013 www.dislib.ru - «Авторефераты диссертаций - бесплатно»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.