авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ РОССИЙСКАЯ БИБЛИОТЕКА - WWW.DISLIB.RU

АВТОРЕФЕРАТЫ, ДИССЕРТАЦИИ, МОНОГРАФИИ, НАУЧНЫЕ СТАТЬИ, КНИГИ

 
<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 |

Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КАЖАНОВ

Игорь Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

14.01.17 – хирургия

05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2013

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

МАНУКОВСКИЙ Вадим Анатольевич

доктор медицинских наук профессор

ТЮРИН Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

КОСАЧЕВ Иван Данилович, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, профессор кафедры общей хирургии.

КОБИАШВИЛИ Малхаз Георгиевич, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, заведующий отделом эндоскопическим – врач-эндоскопист.

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения российской федерации.

Защита состоится 20 мая 2013 года в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « »____________2013 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

Общая характеристика работы

актуальность исследования. Повреждения таза встречаются в 4,0 – 9,3% случаев всей травмы (Biffl W.L., 2001; Demetriades D., 2002). Частота повреждения таза при тяжелых сочетанных травмах достигает 10,0 – 41,9% (Дятлов М.М., 2003; Соколов В.А., 2006; Анкин Л.Н., 2007; Tscherne H., 2000; Biffl W.L., 2001; Smith W.R., 2006). Среди пострадавших с травмой таза преобладают лица трудоспособного возраста – до 80,0% (Day A.C., 2003). Летальность при травмах таза составляет от 5,6 до 15,0%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего – возрастает до 45,0 – 60,0%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением (Гиршин С.Г., 2004; Анкин Л.Н., 2007; O’Neill P.A., 1996; Eastridge B.J., 2002; Starr A.J., 2002; Gansslen A., 2003; Cothren C.C., 2007; Thorson C.M., 2012). У пострадавших с нестабильными травмами таза наблюдается целый ряд характерных особенностей, подчеркивающих сложность диагностики этой патологии и необходимость использования специфических методов исследования. Однако возможность применения для диагностики спиральной компьютерной томографии (СКТ) в остром периоде травматической болезни при нестабильной травме таза на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) до сих пор недостаточно определена. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данной категории пострадавших, клинические исходы часто остаются неудовлетворительными, что во многом связано с оказанием неадекватной догоспитальной, первой врачебной, квалифицированной (КХП) и специализированной хирургической помощи (СХП). Это обстоятельство может быть обусловлено недостаточными силами и средствами медицинской службы на передовых ЭМЭ. Таким образом, поиск путей совершенствования диагностики и оказания многоэтапной помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза имеет научный и практический интерес, что определяет его актуальность и своевременность.



Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с нестабильными травмами таза путем выбора оптимальной тактики хирургической помощи в очагах массовых санитарных потерь (МСП).

Задачи исследования:

  1. Изучить структуру и характер повреждения таза в очагах МСП.
  2. Оценить особенности догоспитальной помощи пострадавшим при травме таза и предложить способ совершенствования транспортной иммобилизации.
  3. Определить информативность и возможности применения СКТ в диагностике нестабильной травмы таза в остром периоде травматической болезни на ЭМЭ.
  4. Предложить метод тугой внебрюшинной тампонады таза (ВТТ), как эффективный способ достижения гемостаза при нестабильных травмах таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением, а также обосновать показания к его применению.
  5. Провести сравнительный анализ эффективности консервативного и многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) пострадавших с нестабильными травмами таза, обосновать рекомендации по лечению данной категории пострадавших на ЭМЭ.

Научная новизна исследования. В ходе исследования выполнена комплексная оценка организации оказания медицинской помощи при нестабильной травме таза на модели этапа оказания СХП пострадавшим, поступающим с поля боя или из очага МСП (при боевых конфликтах, чрезвычайных ситуациях (ЧС) техногенного или природного характера, террористических актах). Впервые обоснована возможность использования СКТ в диагностике нестабильных травм таза на ЭМЭ. Определены основные принципы диагностики и организации медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на первом этапе (первичной неотложной операции в сокращенном объеме) тактики МХЛ в остром периоде травматической болезни. Оценена эффективность предложенной тактики МХЛ в сопоставлении с консервативными методами лечения. Усовершенствован алгоритм оказания хирургической помощи, который позволяет конкретизировать последовательность мероприятий по осуществлению остановки внутритазового кровотечения у пострадавших с нестабильными травмами таза. На основании полученных данных определены преимущества и недостатки реализуемой тактики МХЛ, предложены оптимальные пути ее совершенствования с учетом ближайших результатов лечения.

Практическая ценность работы. Полученные в ходе исследования результаты использованы для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильными травмами таза. Предложено устройство для выполнения адекватной транспортной иммобилизации повреждённого таза и других областей тела при возможности одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации (патент на полезную модель № 116349 от 27.05.2012). Апробирован новый метод ВТТ, как эффективный способ достижения гемостаза у пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза при наличии крайне тяжелого и терминального общего состояния и определены показания к его применению. Разработаны предложения по созданию штатной противошоковой хирургической укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой. Укладка предназначена для выполнения тугой ВТТ. Предложена шкала прогноза летальности у пострадавших и раненых при нестабильной травме таза, которая позволяет включить в лечебную тактику тугую ВТТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Нестабильные травмы таза характерны для ЧС с очагами МСП и сопровождаются высокой летальностью вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения – продолжающегося внутритазового кровотечения.
  2. Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство (МЭТИУ), как способ транспортной иммобилизации, соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов и ЧС.
  3. СКТ с контрастированием является высокоинформативным лучевым методом определения характера и механизма повреждения тазового кольца у пострадавших с нестабильными травмами таза, выявления источников продолжающегося внутритазового кровотечения в остром периоде травматической болезни.
  4. Тугая ВТТ в дополнение к механической фиксации нестабильных повреждений тазового кольца является эффективным методом остановки внутритазового кровотечения и, соответственно, приводит к снижению летальности. Разработанная шкала расчета индекса вероятности летального исхода при нестабильных травмах таза свидетельствует о необходимости включения в лечебную тактику тугой ВТТ.
  5. В основе оказания помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза, поступающим из очага МСП, должна лежать тактика МХЛ, которая позволяет добиться оптимальных клинических результатов.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение структуры, особенностей диагностики и лечения пострадавших с нестабильной травмой таза; участвовал в разработке шкалы вероятности развития летального исхода при нестабильных травмах таза; сформулировал предложения по оптимизации диагностики и МХЛ пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза, поступающих из очагов МСП; обосновал необходимость включения тазового пояса в комплект транспортно-иммобилизирующего модуля МЭТИУ, позволяющий производить иммобилизацию поврежденного таза и других областей тела в ходе эвакуации. Практическая реализация материалов диссертационного исследования проведена с участием автора в ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ, в госпитале г. Кронштадт ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 6 ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ. Все материалы, приведенные в диссертационной работе, получены и обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка результатов) лично автором.

Реализация работы и ее апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой научной конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей (факультетов подготовки врачей) ВМА (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт- Петербург, 2011), на первом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012), на 2399-м заседании Хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2012), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии (ВПХ) и НИЛ военной хирургии ВМА. Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы ВМА по теме «Оптимизация реаниматологической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, острый период травматической болезни у которых характеризовался крайне тяжелым и критическим состоянием» (№ VMA.03.05.06.1012/0264, шифр «Контроль-ВХ»), а также для совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым при сочетанной травме таза в ВМА, формированиях МЧС России и других многопрофильных лечебных учреждениях МО РФ (акты реализации: № 1109 от 09.10.2012; № 37/10 от 10.10.2012; № 1405 от 31.10.2012; № 182 от 01.11.2012). Кроме того, полученные данные приняты к использованию в учебном процессе кафедры ВПХ и других хирургических кафедр ВМА. Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики ВМА (протокол № 130 от 20.11.2012).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 12 печатных работах в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе – четыре в журналах по перечню Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России, практические рекомендации включены в проект указаний по военно-полевой хирургии (Санкт-Петербург, 2013). По теме исследования внедрено одно рационализаторское предложение (удостоверение № 13092/4 от 16.10.2012).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 309 источников, из них 91 отечественных и 218 иностранных авторов.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Терминология. В настоящее время под термином «нестабильная травма таза» принято считать травму таза, включающую морфологический компонент – нестабильные переломы костей таза и разрывы связочного аппарата с нарушением непрерывности одновременно в переднем и заднем отделах тазового кольца, сопровождающиеся повреждением мягкотканых, нервных и сосудистых анатомических структур и органов, а также клинический компонент, который выражается нарушением жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения – внутритазового кровотечения. В приведенном выше определении термина описание морфологического компонента травмы таза с выделением стабильных и нестабильных повреждений не отличается от общепринятой международной классификации по М. Тilе (1988), которая отражена в отечественной литературе (Шаповалов В.М., 2000; Дятлов М.М., 2003; Анкин Л.Н., 2007).

Материалы и методы исследования

На базе клиники ВПХ ВМА проведен анализ структуры сочетанной травмы с нестабильными повреждениями таза у 148 пострадавших. Общая характеристика проведенных исследований приведена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика проведенных исследований

№ п/п Этапы работы Количество наблюдений
Анализ массива проспективных наблюдений пострадавших в период с 2004 по 2012 гг., для лечения которых применялась тактика МХЛ Анализ лечения 83 пострадавших. Из них выжили – 60 пострадавших, погибли – 23 пострадавших
Ретроспективный анализ историй болезни пострадавших в период с 1985 по 1990 гг. с традиционными консервативными методами лечения Сведения из историй болезни 65 пострадавших. Из них выжили – 36 пострадавших, погибли – 29 пострадавших
Анализ протоколов судебно-медицинских вскрытий из историй болезни Сведения из протоколов судебно-медицинских исследований 52 умерших пострадавших. Из них массив проспективных наблюдений – 23 пострадавших; массив ретроспективного анализа – 29 пострадавших
Оценка результатов традиционной рентгенографии и СКТ таза Сведения из историй болезни 98 пострадавших. Из них 59 – из массива проспективных наблюдений (основная группа), 39 – контрольная группа со стабильными повреждениями таза
Оценка ближайших результатов лечения пострадавших Сведения из историй болезни 148 пострадавших. Из них массив проспективных наблюдений 83 пострадавших; массив ретроспективного анализа – 65 пострадавших


Pages:   || 2 | 3 |
 

Похожие работы:










 
© 2013 www.dislib.ru - «Авторефераты диссертаций - бесплатно»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.